---
title: "Ведение пациента с деменцией"
tags:
  - деменция
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Когнитивные расстройства, делирий и деменция"
hub: "[[🧠 Делирий, деменция и нейропсихиатрия]]"
---

# Ведение пациента с деменцией


> **Раздел:** [[🧠 Делирий, деменция и нейропсихиатрия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Дэниел Пресс, доктор медициныСтефани С. Басс, доктор медицины Редакторы разделов:Стивен Т. ДеКоски, MD, FAAN, FACP, FANAКеннет Э. Шмадер, доктор медициныМарио Ф. Мендес, доктор медицины, доктор философии Заместители редактора:Джанет Л. Уилтердинк, доктор медициныДжейн Гивенс, доктор медицины, MSCE
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Достижения в понимании патофизиологии нейродегенеративных деменций обещают появление специфических для заболевания и новых методов лечения, модифицирующих заболевания. Однако в настоящее время большая часть лечения связана с симптомами. В этом отношении важные вопросы управления включают лечение поведенческих нарушений, манипуляции окружающей средой для поддержки функций и консультирование по вопросам безопасности. Крайне важно провести тесное обсуждение с опекуном пациента.

Здесь обсуждаются доступные варианты управления деменцией. В этом обзоре темы также будут рассмотрены вопросы признания и управления безопасностью и общественными вопросами, связанными с деменцией, включая способность принимать решения, водительское вождение, финансовую возможность, готовку, скитания и потеря, падения и одиночество.

Отдельно обсуждается управление нейропсихиатрическими симптомами деменции и паллиативная помощь пациентам с запущенной деменцией.

● (См.  «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции».)

● (См.  «Уход за пациентами с запущенной деменцией».)

Другие тематические обзоры посвящены оценке пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией, а также факторы риска и профилактику деменции.

● (См.  «Оценка когнитивных нарушений и деменции».)

● (См.  «Факторы риска когнитивного снижения и деменции».)

● (См.  «Профилактика деменции».)

НАПРАВЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ ПОМОЩЬ —

Время направления к специалисту зависит от уверенности и базы знаний врача первичной помощи в управлении деменцией, а также от наличия специализированных клиник, где доступны дополнительные ресурсы, такие как социальные работники и нейропсихологи.

Первым шагом в лечении является точный диагноз типа деменции. Таким образом, одним из важных факторов при рассмотрении направления пациентов является неопределённость относительно диагноза ранней деменции (например, когда возникают трудности с отличием деменции от нормального старения, депрессии или энцефалопатии), когда вероятна не-Альцгеймеровская деменция (ранние и тяжёлые поведенческие изменения, языковые проблемы, галлюцинации или паркинсонизм), при раннем начале (<65 лет),  и когда есть сильная семейная история. (См.  «Оценка когнитивных нарушений и деменции».)

Кроме того, пациентов с ранней болезнью Альцгеймера (АД; включая лёгкое когнитивное нарушение и лёгкую деменцию) следует направлять к специалисту по деменции для рассмотрения методов лечения, модифицирующего заболевание. (См.  «Лечение болезни Альцгеймера».)

Наконец, многие пациенты получают пользу от мультидисциплинарной помощи. Пациенты с поведенческим вариантом фронтотемпоральной деменции (ФТД), например, могут получить пользу от специализированного лечения для управления дисингибицией и другими поведенческими проявлениями. Люди с деменцией и телами Леви также обычно нуждаются в специализированном уходе для управления сложными моторными и немоторными симптомами.

МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРАПИЯ —

Управление медицинскими проблемами может быть более сложным у пациентов с деменцией [1]. У пациентов с деменцией снижена способность принимать решения, придерживаться планов лечения (включая соблюдение медикаментов) и сообщать о побочных эффектах терапии [2,3].

Специфические методы лечения — Вопросы, связанные с управлением специфическими синдромами деменции, обсуждаются в обзорах отдельных тем. В качестве примеров:

● (См.  «Лечение болезни Альцгеймера».)

● (См.  «Прогноз и лечение деменции телами Леви».)

● (См.  «Лечение сосудистых когнитивных нарушений и деменции».)

● (См.  «Фронтотемпоральная деменция: лечение».)

Нейропсихиатрические симптомы — пациенты с поведенческими нарушениями и/или другими нейропсихиатрическими симптомами требуют обследования на выявление причин и могут впоследствии получить выгоду от симптоматического лечения. Это подробно обсуждается отдельно. (См. «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции» и «Нарушения сна-бодрствования и нарушения сна у пациентов с деменцией».)

Контроль сосудистых факторов риска — Выявление и лечение факторов риска инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции могут стать важной стратегией для снижения заболеваемости деменцией и замедления прогрессирования когнитивного снижения, особенно у пациентов с сосудистой деменцией, а также у пациентов с болезнью Альцгеймера (АД). (См.  разделы «Лечение сосудистых когнитивных нарушений и деменции», раздел «Модификация сосудистого риска» и  «Лечение болезни Альцгеймера», раздел «Управление сосудистыми факторами риска».)

Хотя контроль сосудистых факторов риска может задерживать или предотвращать когнитивное снижение у взрослых из группы риска, данные по управлению сосудистым риском у пациентов с деменцией не являются полностью согласованными. Кроме того, чрезмерно агрессивное управление факторами риска может нанести вред [4]. В качестве примера, одно исследование из 172 пациентов с деменцией или лёгким когнитивным нарушением (MCI) показало, что результаты Мини-психического теста (MMSE) снижались быстрее всего у пациентов, получавших антигипертензивные препараты с самым низким тертилем дневного систолического давления (≤128 мм рт. ст.) [5]. Ортостатическая гипотензия, связанная с чрезмерно агрессивным контролем артериального давления, также вызывает беспокойство, особенно у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), у которых может наблюдаться заметное снижение когнитивных функций при стоянии [6]. Поэтому мы рекомендуем уделять внимание постоянному артериальному давлению у пациентов с деменцией, проходящих лечение от гипертонии.

Эти темы в контексте заболеваемости и профилактики деменции обсуждаются отдельно. (См.  «Факторы риска когнитивного снижения и деменции» и  «Профилактика деменции».)

Предотвращение побочных эффектов лекарственных препаратов — Побочные эффекты назначенных лекарств могут способствовать когнитивным нарушениям и усугублять деменцию. У пациентов с деменцией важно периодически пересматривать схему приёма препаратов, использовать минимальную необходимую дозу для получения клинической пользы, прекращать ненужные терапии, рассматривать побочные эффекты лекарств как причину нового симптома перед назначением другого препарата и, когда это уместно, рассматривать нефармакологические подходы. Пациенты с деменцией имеют сниженную способность сообщать о побочных эффектах терапии, что требует дополнительной бдительности со стороны клинициста [2,3]. Систематический подход к Назначение лекарств у пожилых пациентов описывается отдельно. (См.  разделы «Назначение лекарств для пожилых людей», разделы «Поэтапный подход к назначению» и  «Отмена назначения».)

●**Полифармация** – Полифармация очень распространена у пожилых людей, у которых может быть несколько заболеваний и они подвержены повышенному риску побочных лекарственных эффектов из-за изменений метаболизма и снижения клиренса лекарств, связанных со старением. Эти риски усугубляются увеличением количества используемых препаратов. Диагноз деменции добавляет ещё большей уязвимости не только к когнитивным побочным эффектам, но и к воздействию лекарств на равновесие, моторную функцию и контроль мочевого пузыря. Любой врач, который меняет лекарство, должен уведомить всех остальных специалистов, которые активно следят за пациентом, даже если записи автоматически пересылаются и/или есть общий список лекарств.

Пациенты с деменцией также находятся в группе риска назначения каскадов, которые возникают при назначении нового препарата для лечения симптомов, возникающих из-за невыявленного побочного эффекта существующей терапии. Одним из распространённых примеров, связанных с деменцией, является назначение антихолинергической терапии (например, оксибутинина) для лечения недержания, которое развивается после назначения ингибитора холинэстеразы. (См.  раздел «Назначение лекарств пожилым людям», раздел «Каскады назначения».)

●**Препараты, способные усугублять нарушения** — Препараты, представляющие особую озабоченность у взрослых с деменцией, включают антихолинергические препараты (таблица 1), бензодиазепины, опиоиды, антипсихотические препараты и антигипертензивные препараты, особенно у пациентов с БП и другими расстройствами, связанными с автономной дисфункцией.

Несмотря на эти риски, данные показывают, что пожилым людям с деменцией часто назначают потенциально опасные препараты. В анализе расходов на медикаментозное лечение в США с 2005 по 2009 год 23 процента людей, проживающих в сообществе >65 лет с деменцией, получали лекарства с клинически значимой антихолинергической активностью [7]. В другом крупном исследовании, включавшем более 75 000 взрослых с деменцией в системе Департамента по делам ветеранов США (VA), 44 проценту пациентов было назначено хотя бы одно потенциально опасное лекарство (в основном препараты с высокой антихолинергической активностью), а уровень пациентов был стабильно выше среди пациентов, получающих помощь от нескольких поставщиков (внутри и вне системы VA) [8]. (См.  раздел «Назначение лекарств пожилым людям», раздел «Потенциально неподходящие лекарства».)

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПОМОЩЬ

Питание — Изменения веса в любом направлении могут происходить у пациентов с деменцией, особенно на более поздних стадиях. Чрезмерный набор веса встречается реже, но может быть вызван чрезмерным использованием добавок или деингибицией; У таких пациентов может потребоваться контроль и ограничение высококалорийного потребления для поддержания здорового веса тела. Для обеих групп пациентов консультация с диетологом может помочь оптимизировать потребление питательных веществ.

Недостаточное питание связано с повышенной заболеваемостью и смертностью [9]. Первые шаги по увеличению потребления питательных веществ могут включать изменения в окружающей среде, такие как создание расслабленной домашней обстановки и приглашение пациента питаться вместе с другими членами семьи (или жителями учреждений длительного ухода), а не в одиночку [10,11].

Снижение обоняния часто встречается у пациентов с деменцией (особенно деменцией с телами Леви) и может способствовать снижению аппетита и снижению веса. Иногда это можно преодолеть, увеличив другие виды сенсорной стимуляции. Например, опекуны могут попробовать добавить соевый соус или сальсу с низким содержанием натрия в продукты, либо использовать рецепты, направленные на увеличение вкуса в блюдах. Ещё одна стратегия — увеличить количество пищи и специй, которые изменяют текстуру и ощущение во рту, таких как перец, паприка, имбирь, горчица или хрен.

Последующие вмешательства, такие как ассистированное питание и пероральные пищевые добавки, могут улучшить вес и массу без жира [12]. Систематический обзор показал, что введение высококалорийных добавок улучшает набор веса у пациентов с деменцией; однако ограниченные доступные данные не подтверждали преимущества в отношении функциональных и выживаемых результатов [13]. Другие вмешательства (стимуляторы аппетита, вспомогательное питание) были менее явно связаны с набором веса.

Несмотря на эти и другие вмешательства, снижение пищи часто встречается у пациентов с прогрессирующей деменцией. Вопросы, связанные с проблемами кормления и решения по поводу продолжающегося ручного кормления или питания через зонд, обсуждаются отдельно у пациентов с запущенной деменцией. (См.  раздел «Уход за пациентами с запущенной деменцией», раздел «Питание и питание».)

Управление уходом — менеджеры по гериатрическому уходу, обычно специально обученные медсестры или социальные работники, могут предоставить ключевую услугу в гериатрической практике направления [14]. Они предоставляют рекомендации пациентам и их семьям по тому, как предвидеть необходимость ухода на дому или в доме престарелых, а также хорошо разбираются в ресурсах сообщества, медицинских льготах и услугах поддержки опекунов. Они также могут помочь семьям связаться с юридическими ресурсами для принятия финансовых и других решений, таких как назначение доверенности, разработка финансового плана и управление предварительными распоряжениями.

Расширенная, проактивная роль менеджера по уходу может принести дополнительные преимущества. В одном исследовании на уровне сообщества с участием 201 пациента с умеренной и тяжёлой деменцией и их опекунов, вмешательство, состоящее из ежемесячных звонков обученной медсестры или социального работника, внедривших протоколы для управления нейропсихиатрическими симптомами, стрессом опекунов и проблемами паллиативной помощи, было сравнивано с обычным уходом и предоставлением письменной информации о деменции [15]. Через 24 месяца тяжесть нейропсихиатрических симптомов и стресс опекуна были схожи в обеих группах, но в группе интервенции было меньше совместных событий по отделению неотложной помощи и госпитализации (среднее количество событий на пациента — 1,1 в паллиативной помощи при деменции против 2,4 в обычном уходе; относительный риск 0,45, 95% ДИ 0,31-0,65).

Поиск по уходу за пожилыми людьми может предоставить список менеджеров по гериатрическому уходу в зависимости от местоположения. Когда такие менеджеры по уходу недоступны локально или слишком дорогие, Ассоциация болезни Альцгеймера, клинические социальные работники и другие менеджеры по делам могут помочь с такими функциями.

Реабилитация — Мультидисциплинарные, нефармакологические подходы к управлению деменцией, обсуждаемые в этом разделе, имеют значительные преимущества, поскольку не имеют побочных эффектов, которые значительно усложняют лечение лекарствами у этой группы пациентов. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить преимущества, выявленные в этих исследованиях, и предоставить стандартизированный подход, который можно применить в широком сообществе. ** **

Реабилитация должна учитывать качество жизни пациента. Самое важное — обеспечение достаточной социализации. Даже если пациент является лишь пассивным участником, человеческий контакт и взаимодействие способствуют его благополучию. Структурированные занятия, помимо терапии, являются частью ухода за пациентом с деменцией, и во многих учреждениях по уходу за пожилыми есть такие программы для своих пациентов.

Ещё одним связанным аспектом является структура их среды. Пациенты с деменцией могут получить выгоду от позитивной и безопасной физической среды, свободной от поведенчески тревожных триггеров, где у пациентов есть достаточное и безопасное пространство для прогулок. (См. раздел «Блуждание и потеряние » ниже.)

span class="h3" role="heading" aria-level="4">Программы упражнений — Мы поощряем наших пациентов с деменцией участвовать в регулярных программах упражнений. Регулярная прогулка с членом семьи или опекуном, желательно три и более раза в неделю, или программа упражнений в центре для пожилых может быть полезной для пациентов [16].

Несколько небольших рандомизированных исследований показали, что формальные программы упражнений могут улучшать физическое функционирование или, по крайней мере, замедлять прогрессирование его снижения у пациентов с болезнью Альцгеймера (АД) [17-20]; один также обнаружил снижение падений [20]. В то же время эти исследования не выявили, что программы упражнений улучшают когнитивные функции у взрослых с деменцией, по крайней мере в течение длительности исследования [17-22].

Другие исследования показывают умеренную пользу от упражнений при лёгком когнитивном нарушении (МКИ), по крайней мере в краткосрочной перспективе. Они обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Лёгкие когнитивные нарушения: прогноз и лечение», раздел «Физические упражнения».)

Эрготерапия — Эрготерапия, скорее всего, принесёт пользу пациентам, если у центров есть специальная программа для пациентов с деменцией; Такие программы требуют специального обучения терапевта. При отсутствии этой экспертизы эрготерапия имеет неопределённый эффект.

В рандомизированном исследовании 68 из 135 пациентов с лёгкой и умеренной деменцией, проживающих в сообществе, получили 10 сеансов эрготерапии в течение пяти недель [23]. Индивидуальные терапевтические сессии были сосредоточены на обучении пациентов и опекунов использованию СПИДов, поведению преодоления и другим стратегиям для компенсации тех функциональных дефицитов, которые были особенно проблемными для пациента. Оценки моторных и процессных навыков, а также повседневных активностей (ADL) были значительно улучшены по сравнению с контролями как на шестой неделе, так и через три месяца, что свидетельствует о длительности лечения. Вмешательство также оказалось экономически эффективным, особенно снизив затраты на неформальный уход [24].

Когнитивная реабилитация — Когнитивная реабилитация направлена на помощь пациентам на ранних стадиях деменции в поддержании памяти и повышенной когнитивной функции, а также разработке стратегий компенсации снижения функции. Хотя исследования показывают, что эти подходы возможны и имеют потенциальную пользу, крайне важно показать, что наблюдаемые улучшения влияют на качество жизни, прежде чем такие методы можно будет регулярно рекомендовать.

Исследования эффективности этого подхода ограничены отсутствием стандартизированных методов. Систематический обзор 2023 года пришёл к выводу, что исследования предоставили доказательства того, что программы когнитивной реабилитации могут улучшать конкретные способности, направленные на вмешательство, но оказывают неясное влияние на более глобальные результаты [25]. Крайне важно показать, что улучшения распространяются и на другие реальные задачи, прежде чем эти вмешательства будут одобрены. В целом когнитивная реабилитация наиболее эффективна, когда она является частью многодоменного вмешательства, включая физические упражнения, питание и устранение сосудистых факторов риска [26].

Употребление алкоголя — алкоголь может усугублять когнитивные нарушения и поведенческие нарушения у пациентов с деменцией. Пациенты с деменцией, особенно с лёгкой формой АД, иногда могут пить чрезмерно, потому что теряют счёт того, сколько было выпито.

Обычно мы советуем пациентам и опекунам ограничивать потребление алкоголя до низких доз (например, один напиток или меньше в день) и полностью избегать алкоголя после ужина из-за его вредного влияния на сон. (См.  раздел «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции», раздел «Нарушения сна».)

ВМЕСТИМОСТЬ —

У пациентов с деменцией снижена способность принимать решения. Это важная проблема, поскольку пациенты всё больше не могут самостоятельно принимать решения. Оценка потенциала — это процесс, который могут осуществлять менеджеры по гериатрической помощи и социальные работники. Это может начаться с назначения опекуна с долговременной доверенностью для принятия медицинских решений вплоть до официального опеки.

Способность принимать решения — любое заболевание или лечение, нарушающее когнитивные способности, может быть связано с снижением способности. Способность принимать решения широко применима и включает такие действия, как решение о том, как взаимодействовать с незнакомцами, планирование и расставление приоритетов в мероприятиях, а также рассмотрение вариантов при принятии медицинской терапии.

Вероятность снижения способности связана с тяжестью когнитивных нарушений. Однако краткие показатели общего когнитивного состояния, такие как мини-тест психического состояния (MMSE), не заменяют оценку способности. Хотя низкие баллы (например, <16 из 30 баллов) у пациентов с деменцией, вызванной болезнью Альцгеймера (АД), сильно коррелируют с нарушенной дееспособностью, более высокий балл может как коррелировать, так и не коррелировать с полной способностью принимать решения. Среди пациентов с деменцией лёгкой и средней стадии вербальное мышление и вербальная память — это две когнитивные области, которые объясняют большую часть эффективности по показателям способности давать согласие. Показатели понимания человека в отношении его проблем с памятью также коррелируют с способностью принимать решения.

Эти и другие вопросы, связанные с оценкой способности принимать решения у взрослых с деменцией, рассматриваются отдельно. (См.  «Оценка способности принимать решения у взрослых».)

Финансовая способность — Финансовая способность определяется как «способность самостоятельно управлять своими финансовыми делами в соответствии с личными интересами» [27]. Пациенты с когнитивными нарушениями подвержены высокому риску быть использованными финансовыми мошенничеством, особенно поскольку финансы всё чаще управляются онлайн. Определено несколько стратегий для защиты пожилых людей, находящихся в группе риска, но управление всеми финансовыми вопросами с доверенным партнёром, часто членом семьи, является разумным первым шагом. Другие ресурсы включают:

● Советы Общества Альцгеймера о том, как распознать финансовое мошенничество

● Советы Американской ассоциации пенсионеров для опекунов по защите членов семьи от мошенничества и мошенничества

● Тема ухода Национальных институтов здравоохранения США по управлению финансовыми проблемами в Американской Америке

●Национальная горячая линия по мошенничеству с пожилыми людьми Управления по делам жертв преступлений США

Поскольку снижение финансовой способности может возникнуть на ранних этапах деменции и неизбежно у всех пациентов, её следует лечить относительно рано после постановки диагноза у пациента, семьи или опекуна [28-31]. Рекомендации включают оформление долгосрочной доверенности, которая может вступить в силу сразу или в будущем после подтверждения нарушенной дееспособности. Там, где это возможно, существуют специализированные финансовые консультанты и юристы, которые помогают пожилым и когнитивным нарушениям пациентам. Другие практические вмешательства могут включать онлайн-банкинг, прямой депозит, автоматическую оплату счетов, совместные банковские счета, защиту от овердрафта и использование живых трастов [32].

Хотя некоторые нейропсихологические тесты могут помочь оценить финансовую способность (например, инструмент финансовой способности) [30], ни один из этих инструментов не является хорошо проверенным с финансовыми результатами или вряд ли будет таким, и ни один не заменяет контроль со стороны доверенного опекуна. Если последний недоступен, может потребоваться назначенный судом опекун или опекуна. (См. раздел «Жестокое обращение с пожилыми, самопренебрежение и связанные явления», раздел «Опека».)

Пациенты и опекуны могут быть направлены в Ассоциацию по борьбе с болезнью Альцгеймера (1-800-272-3900) для получения рекомендаций по вопросам финансового или юридического планирования. Другие ресурсы включают Американскую ассоциацию пенсионеров (AARP; 1-888-687-2277 [английский] и 1-877-342-2277 [испанский]) и службу CheckUp Национального совета по пожилым льготам (1-202-479-1200).

Предварительное планирование ухода — Предварительное планирование ухода имеет решающее значение для ведения пациентов с запущенной деменцией и должно происходить на протяжении всего заболевания [33,34].

Стандартные компоненты планирования предварительного ухода применяются к прогрессирующей деменции и обсуждаются отдельно. (См.  «Предварительное планирование ухода и предварительные директивы».)

У пациентов с деменцией мы уделяем внимание следующему [35,36]:

●Начинайте заранее. В идеале такие обсуждения должны начинаться до того, как пациент теряет способность принимать решения, что позволит ему участвовать и выразить свои желания. Пациентам следует рекомендовать назначать доверенного лица по медицинской помощи на ранних этапах процесса. (См.  «Оценка способности принимать решения у взрослых».)

●Расскажите о том, что будет дальше. По мере прогрессирования деменции пациенты теряют когнитивные способности и способность выполнять повседневные задачи.

Распространённые проблемы для многих пациентов с деменцией — это решение о продолжении проживания дома, необходимость помощи на дому, переезд в дом с поддерживаемым проживанием и/или поступление в дом престарелых.

На позднем этапе заболевания пациенты с деменцией теряют базовые функции организма, особенно способность глотать и бороться с инфекциями. Эти осложнения являются наиболее распространёнными причинами смерти при запущенной деменции. Позже форма медицинских приказов на жизнеобеспеченное лечение (MOLST) может быть полезна для более детального рассмотрения предварительных распоряжений.

●По мере прогрессирования заболевания направление на консультацию по паллиативной помощи может быть полезно для семей и опекунов. Эти разговоры должны проходить в соответствии с уровнем этапа с момента первоначального диагноза. (См.  «Обсуждение целей ухода».)

Рассмотрите возможность использования структурированного руководства для беседы и письменных материалов, адаптированных к пациентам и опекунам с деменцией [34,37]. Общедоступные онлайн-ресурсы включают печатные руководства, разработанные проектом Conversation Project [37].

ПОДДЕРЖКА ОПЕКУНОВ —

Опекуны пациентов с деменцией могут испытывать значительный стресс, особенно при снижении когнитивных функций или ухудшении поведенческих симптомов [38]. Консультации и участие в группах поддержки могут быть полезны. Также полезно поощрять опекуна получить помощь в разделении бремени ухода с другими членами семьи или, если это возможно, с оплачиваемыми опекунами. Временный уход и дневной уход для пожилых также могут быть полезны, обеспечивая период облегчения для опекунов [39], чтобы они могли вернуться отдохнувшими и отдохнувшими. Социальные работники клиники деменции могут напрямую встретиться с опекунами, чтобы оказать поддержку или предоставить информацию о ресурсах для опекунов. В большинстве районов доступны временные уходы, детский сад и другие дневные программы, часто через местное агентство по делам пожилых. В Соединённых Штатах информацию можно получить в Ассоциации Альцгеймера по телефону 1-800-272-3900.

Хотя это редко, опекуны могут настолько расстроиться из-за постоянной бдительности, необходимой для ухода за пациентом с деменцией, что могут оскорблять пациента словесно или физически. В любом случае медицинские работники обязаны сообщить и должны уведомлять службы по защите пожилых людей. (См.  раздел «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции», раздел «Поддержка опекунов».)

Были проведены различные исследования вмешательства опекунов, оценивающие как краткосрочные, так и долгосрочные результаты с разными результатами. Большинство, но не все, показали, что консультации и поддерживающие вмешательства приносят пользу опекунам в краткосрочной перспективе, измеряясь снижением стресса и улучшением эмоционального благополучия и качества жизни [40-43]. Например, рандомизированное исследование с участием 260 опекунов с деменцией показало, что восьмисессионная образовательная программа была связана с снижением показателей тревоги и депрессии у опекунов, а также улучшением качества жизни в течение восьми месяцев [42]. Рандомизированное исследование с использованием другого вмешательства (доступ к волонтёру-«подруга», обученному оказывать психосоциальную поддержку опекунам) оказалось менее успешным, и большинство опекунов в группе интервенции не воспользовались добровольцем [41].

Исследования показывают, что оптимизация поддержки опекунов может также помочь поддерживать уход за пациентами с деменцией дома и сократить количество обращений в отделения неотложной помощи [43,44]. Мета-анализ 13 исследований программ поддержки для опекунов показал, что вмешательства, направленные на поддержку опекунов, снижают вероятность институционализации [44]. Среди гетерогенных и обычно многокомпонентных вмешательств ни один конкретный тип не выделялся как наиболее эффективный. Однако те, что позволяли индивидуализировать и выбирать опекуном, казались более эффективными, чем те, что были более строго стандартизированы.

В Соединённых Штатах информацию можно получить в Ассоциации Альцгеймера по телефону 1-800-272-3900. Информацию о фронтотемпоральной деменции (ФТД) можно найти в Ассоциации по фронтотемпоральной дегенерации.

ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ —

Вопросы безопасности являются важными аспектами ухода за пациентами с деменцией. Различные вопросы безопасности возникают относительно предсказуемо по мере прогрессирования деменции. Проактивное решение этих проблем может предотвратить серьёзные инциденты.

Вождение — важно спрашивать пациентов, управляют ли они, и решать вопросы безопасности, чтобы оценить, можно ли безопасно продолжать вождение.

Обсуждения прекращения вождения вызывают трудности. Отказ от лицензии часто означает серьёзную потерю независимости. Пациенты, как правило, не осознают своих недостатков (особенно недостатков суждения) и не являются точными оценками своих навыков вождения. При ранней диагностике многие пациенты с лёгкой деменцией всё ещё смогут безопасно водить в течение некоторого времени, но все они со временем достигнут уровня, когда вождение станет небезопасным.

● **Риски вождения у пациентов с деменцией** – Степень риска вождения у пациентов с ранней деменцией остаётся неопределённой. В одном опросе у лиц с болезнью Альцгеймера (АД) в первый год после постановки диагноза средний уровень аварий был схож с зарегистрированными водителями всех возрастов, хотя и выше, чем у контрольных лиц с соответствующими возрастами [45]. Однако риск аварий вырос в последующие годы после постановки диагноза АД. Другие исследования сообщают о более высоком уровне аварий с деменцией [46]. Одна из проблем заключается в том, что статистика дорожно-транспортных происшествий может недооценивать риск, поскольку пожилые пациенты значительно снижают количество вождения [47].

Однако исследования водительских оценок стабильно показывают более слабые результаты у пациентов с деменцией по сравнению с возрастными контролями [46,47]. Безопасность вождения в нетрезвом состоянии связана со степенью когнитивных нарушений, измеряемой результатами нейропсихологических тестов, в частности показателями общего когнитивного развития, а также более специфическими показателями визуального восприятия и моторной функции [48,49]. Например, в одном проспективном когортном исследовании пожилые люди, которым потребовалось более 147 секунд на прохождение теста Trails B, и те, кто взял более 352 миллисекунд на подтесте Useful Field of View 2, более чем в два раза чаще попадали в аварию с участием виновника [49].

●**Предикторы опасного вождения** – Систематический обзор исследований, оценивающих предикторы трудоспособности вождения у людей с деменцией, показал, что клиническая шкала оценки деменции (CDR) (таблица 2) имела наилучшие доказательства полезности при оценке безопасности вождения [50]. Водители с CDR = 0, как правило, безопасны для вождения; пациенты с CDR = 2 считаются небезопасными для вождения. Пациенты с CDR 0,5 или 1 имеют более высокий риск опасного вождения по сравнению с пациентами с CDR = 0, но значительная часть (от 41 до 85 процентов) будет признана безопасным водителем по результатам оценки дорожного вождения.

Выявлены и другие предикторы опасного вождения [50]. Важно отметить, что они более полезны для выявления водителей, находящихся в группе риска; Их отсутствие не определяет безопасного водителя. Предикторы опасного вождения включают:

•Недавняя (от одного до пяти лет) история дорожно-транспортно-транспортного происшествия или штрафа

•Самоограничение вождения

•Агрессивное или импульсивное поведение

•Оценка опекуна на маргинальное или небезопасное вождение

•Балл мини-экзамена психического состояния (MMSE) составляет 24 или ниже

●**Рекомендации для пациентов, семей и опекунов** – Параметр практики Американской академии неврологии предлагает алгоритм оценки безопасности вождения у пациентов с деменцией на основе CDR (таблица 2) [50]:

•Пациенты с CDR = 2 находятся в группе высокого риска опасного вождения. Пациентам и опекунам следует рекомендовать прекратить вождение, а вмешательства должны осуществляться в соответствии с государственными рекомендациями, если результаты оценки вождения не покажут сохраненную способность.

•Пациенты с CDR = 0,5 или 1 находятся в группе промежуточного риска опасного вождения. Учитывая это, а также другие вышеупомянутые факторы риска, пациентов, их семьи и опекуны следует поощрять к разработке альтернативных источников транспорта, рассматривать возможность добровольной передачи водительских прав при серьезных проблемах безопасности и ограничивать вождение до светлого дня, в известных местах и при благоприятных условиях вождения. Поставщикам следует рассмотреть направление для профессиональной оценки вождения.

В целом, нет идеальной корреляции между тестами психического состояния у пациента и навыками вождения. В зависимости от затронутых когнитивных областей у некоторых пациентов могут быть преобладающие нарушения в системах внимания, времени реакции, визуализационных способностях или исполнительных функциях, несмотря на низкие показатели CDR. У пациентов с баллами CDR от 0,5 к 1 часто полезно пройти тестирование в программах вождения на дороге или в некоторых виртуальных программах, посвящённых оценке навыков вождения.

Хотя было предложено несколько тестов на безопасность вождения, рандомизированные исследования не проводились, и никакие рекомендации не были широко реализованы [51-54]. Наблюдательные данные показывают, что в штатах с законами о личном продлении и/или обязательными дорожными обследованиями для пожилых водителей доля деменции среди госпитализированных водителей после дорожно-транспортных происшествий ниже, что говорит о снижении риска ДТП, связанных с деменцией [55]. Пациентам следует информировать, что даже после прохождения оценки вождения им придётся регулярно проходить повторное тестирование по мере прогрессирования заболевания. Семьи и опекуны должны быть предупреждены о возможной ответственности за несчастные случаи. Возможно, им потребуется забрать ключи от машины или даже сами машины и ограничить вождение.

Нарушение когнитивных функций — лишь один из факторов, ограничивающих вождение у пожилых людей. При оценке безопасности вождения также следует учитывать медикаменты и нарушения сна, а также нарушения зрения и моторизации [50]. Эта тема подробно обсуждается отдельно. (См.  «Подход к оценке пожилых водителей».)

● **Требования к отчетности** — обязательное сообщание о деменции требуется в некоторых штатах США (например, Калифорния, Пенсильвания), а также в некоторых провинциях Канады и Австралии [56]; однако не было доказано, что они снижают риск дорожно-транспортно-транспортных происшествий, связанных с деменцией [55]. Важно помнить, что там, где действуют обязательные законы о отчетности, клиницисты должны ознакомиться с требованиями закона и соответствующе отчитываться.

Падения — Падения являются серьёзной проблемой безопасности при некоторых синдромах деменции, даже на ранних этапах заболевания. Возможность развития паркинсонианского синдрома следует учитывать, если пациенты падают на ранних этапах болезни. Когда у пациента подозревается риск падения, обязательна оценка походки, которую можно провести через консультацию физиотерапевта.

Падения со временем становятся проблемой при всех деменциях. В одном исследовании среди 1608 шведов старше 75 лет риск перелома бедра был вдвое выше, когда балл MMSE указывал на когнитивные нарушения (от 18 до 23), по сравнению с теми, у кого его не было [57]. (См.  раздел «Психическое состояние у взрослых», раздел «Шкалы или инвентаризация психического состояния».)

Пациенты, падающие, требуют тщательной оценки для определения этиологии, с особым вниманием к возможной миелопатии (из-за шейного спондилёза или дефицита витамина B12), периферической невропатии или нарушения зрения. (См.  «Падения у пожилых людей: факторы риска и оценка пациентов».)

Кроме того, окружение пациента должно быть проверено на наличие лестниц, рыхлых ковров, захламлённых мест и других факторов, способствующих падениям. Оценка физиотерапии может помочь определить, нужно ли пациенту средство для ходьбы, такое как трость или ходунки. Дистанционные камеры и пассивное обнаружение падений могут повысить безопасность пациентов, оставшихся без присмотра.

Поведенческие нарушения — поведенческие нарушения могут глубоко повлиять на пациентов с деменцией, а также на их семьи и опекунов. Распознавание и лечение бреда, галлюцинаций, депрессии, возбуждения, агрессии и нарушений сна — важные аспекты ухода за пациентами с деменцией. Эта тема обсуждается отдельно. (См. «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции» и «Нарушения сна-бодрствования и нарушения сна у пациентов с деменцией».)

Блуждание и потеря — Рассеянность и беспокойство могут привести пациента с деменцией к блуждениям. Потеря памяти и пространственные нарушения могут привести к заблуде блуждающего пациента, что может привести к физическому вреду или смерти [58-62]. Это одна из проблем, из-за которой семьи и опекуны часто помещают пациентов в дома престарелых.

●**Риски** — потеря кажется крайне непредсказуемым событием и может возникать даже тогда, когда люди с деменцией находятся дома или занимаются делами, которые они регулярно выполняли много раз раньше, без происшествий.

Блуждание и потеря могут привести к физическому вреду или смерти. Риск смерти увеличивается, если человек оказывается в уединении в естественных или малонаселённых районах [60]. Около 91 процента умерших людей с деменцией находились в природных территориях, таких как леса, поля и водоёмы (почти 22 процента утонули). Риск смерти также, по-видимому, связан с самыми жаркими и холодными периодами года. Время, потраченное на поиск и поиск пропавшего человека с деменцией, также коррелировало с риском смерти; большинство найденных живыми были обнаружены в течение 24 часов, а все — в течение четырёх дней.

Все люди с деменцией подвержены риску потеряться [62].

•Риск может быть выше у мужчин, чем у женщин.

•Люди, проживающие в учреждениях профессионального ухода, находятся в группе риска, как и те, кто находится дома.

•Риск потеряться возрастает, когда пациенты остаются без присмотра, даже в собственном доме [62]. Однако примерно 65 процентов людей с деменцией находятся в присутствии опекуна в момент потери состояния.

•Блуждание — лишь один из факторов риска заблудиться; Люди, которые никогда не блуждали, могут потеряться.

●**Профилактические меры** – Опекуны должны быть информированы, что все люди с деменцией находятся в группе риска потеряться, даже если человек никогда не скитался и не проявлял «рискованного» поведения в прошлом [62]. Таблички на дверях могут переориентировать пациентов, а сигнализация — управлять движением. Регулярные контролируемые физические упражнения также могут уменьшить беспокойство и желание бродить.

Необходимо приложить все усилия для обеспечения постоянного контроля. Ресурсы сообщества, детские сады для взрослых и учреждения временного ухода, а также группы поддержки опекунов могут использоваться, если они доступны, чтобы снизить нагрузку на семьи и опекунов.

Существует ряд коммерчески доступных трекеров, использующих глобальную систему позиционирования (GPS).

Пациенты должны иметь удостоверение личности, так как люди с деменцией часто не могут запомнить свой адрес, номер телефона или даже имя. Эта информация может облегчить возвращение в случае потери пациента. Ассоциация Альцгеймера совместно с MedicAlert реализует программу Safe and Found с идентификационным браслетом, ожерельем или жетонами для одежды, а также круглосуточной помощью для пациентов, участвующих в этой программе.

Новые технологии позволяют ухаживающим наблюдать за местоположением пациентов в реальном времени как с помощью довольно дорогих GPS-решений, так и с помощью более дешёвых устройств с сетями, таких как устройства Tile и AirTags. Эти устройства хорошо работают в населённых районах, но не обладают точностью GPS в малонаселённых районах или в дикой природе.

●**Если пациент потерян** — опекуны должны немедленно сообщить о пропаже в местные органы власти (а если зарегистрирован — в Safe and Found).

Найти человека с деменцией, который потерялся, может быть сложно [62]. Люди с деменцией часто ведут себя непредсказуемо, редко зовут на помощь или реагируют на вызовы поисковиков и часто продолжают блуждать.

Первые 6–12 часов поиска должны охватить радиус в пять миль вокруг места, где в последний раз видели пропавшего человека, сосредоточившись на открытых населённых местах, включая легко доступные здания. Если человек с деменцией путешествовал на автомобиле, первоначальные поиски должны быть сосредоточены на поиске автомобиля. Дальнейшие усилия должны быть направлены на интенсивный поиск пешком в природных и малонаселённых районах, начиная в радиусе пяти миль от последнего известного места и продолжаясь оттуда.

Безопасность дома — Самая важная оценка безопасности — это оценка ситуации в доме. Обсуждение домашней среды должно быть сосредоточено на том, является ли она физически безопасной в отношении самоповреждений или падений, а также на спокойной и безстрессовой среде. Ассоциация Альцгеймера предоставляет информацию о безопасности дома для людей с деменцией. Посещающие медсестры также могут провести домашнюю оценку безопасности при необходимости.

Готовка — отвлекаемость, забывчивость или трудности с выполнением инструкций могут привести к травмам, ожогам или пожарам во время готовки.

Мы рекомендуем использовать микроволновые печи на ранних этапах, особенно если пациент не знаком с их применением и может требовать обучения. Научиться пользоваться новым устройством будет проще на ранних этапах заболевания. Если пациент с деменцией продолжает готовить, мы рекомендуем, чтобы сиделка контролировала его готовку и оказывала поддержку по мере необходимости.

Устройства отключения могут быть установлены газовой компанией или сантехником, чтобы предотвратить использование плиты пациентом с определённой потерей памяти.

Одиночество — Жизнь в одиночестве несёт дополнительные риски для людей с когнитивными нарушениями и деменцией, так как пренебрежение собой, дезориентация и плохое суждение могут оставаться незамеченными и незамеченными до серьёзной проблемы или кризиса [63]. Симптомы когнитивных нарушений могут привести к тому, что эта группа отстраняется от семьи, друзей и системы здравоохранения, что ещё больше усугубляет эту проблему [63].

Выявление факторов риска вреда у пациентов с деменцией, живущих в одиночестве, является важной задачей. Эта проблема была решена в проспективном когортном исследовании 139 пациентов в возрасте 65 лет и старше с когнитивными нарушениями, которые жили одни и находились под наблюдением в течение 18 месяцев [64]. Вред определялся как эпизод физического вреда себе или другим, а также как потеря имущества или ущерб из-за самопренебрежения или дезориентации, что вызвало необходимость в экстренных службах. Четыре переменных существенно предсказывали вред:

●Самовосприятие меньшего количества социальных ресурсов

●Более низкие результаты когнитивных оценок, таких как Монреальская когнитивная оценка (MoCA) или MMSE

●Наличие хронической обструктивной болезни лёгких

●Наличие цереброваскулярных заболеваний

За 18 месяцев 30 (22 процента) участников получили травму; Самым частым случаем было отсутствие еды и питья в девяти случаях. Только один случай повреждения дымом и отсутствие случаев скитания не было, возможно, из-за небольшой численности популяции и относительно короткого периода наблюдения. Для подтверждения результатов этого исследования и предоставления клиницистам надежных предикторов вреда для пациентов с когнитивными нарушениями, живущих в одиночку, необходимы дальнейшие исследования с более крупными выборками.

Если у клинициста есть основания полагать, что пациент находится в состоянии самопренебрежения, следует немедленно инициировать соответствующее сообщение. Агентства по защите взрослых и суды обязаны использовать наименее ограничительную альтернативу, если автономия человека нарушается, чтобы защитить этого человека. Признание и управление жестоким обращением с пожилыми, включая самоигнорированиеETC рассматривается более подробно отдельно. (См.  «Жестокое обращение с пожилыми, пренебрежение собой и связанные явления».)

Решение ухаживать за пациентом дома или в условиях проживания с престарелыми или домом престарелых принимается на основе предпочтений пациента и семьи, финансовых ограничений и возникающих проблем с безопасностью. Обсуждение среды ухода должно происходить рано и часто в ходе деменции. Ранние обсуждения между пациентом и опекуном должны выявлять долгосрочные цели для среды ухода и создавать системы поддержки для достижения этих целей. Жилищные условия, способные принимать пациентов даже при снижении числа, такие как учреждения с отделениями памяти, обеспечивают большую стабильность без необходимости перемещать пациентов при ухудшении состояния. Кейс-менеджеры и социальные работники могут помочь в оценке самостоятельной жизни и в том, требуется ли эскалация ухода в дом престарелых или квалифицированный дом престарелых.

Для пациентов с более запущенной деменцией необходимо регулярно пересматривать текущие условия проживания и обсуждение необходимости более высокого уровня ухода.

ВОПРОСЫ ОКОНЧАНИЯ ЖИЗНИ —

На терминальных стадиях деменции пациенты и их опекуны сталкиваются с различными физическими и психосоциальными потребностями. Эффективная паллиативная помощь может улучшить симптомы пациентов, снизить нагрузку на опекунов и помочь обеспечить обоснованность и взвешенность решений по лечению в контексте целей и потребностей пациента и опекуна. Аспекты паллиативной помощи, специфичные для пациентов с запущенной деменцией, обсуждаются отдельно. (См.  «Уход за пациентами с запущенной деменцией».)

Важно, чтобы предварительное планирование ухода начиналось вскоре после постановки диагноза деменции, когда нарушения не запущены. Таким образом, пациенты могут участвовать в принятии решений, а семьи и опекуны знают, чего ожидать. Конкретные аспекты этого планирования подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Уход за пациентами с запущенной деменцией», раздел «Предварительное планирование медицинской помощи».)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ —

Деменция сокращает ожидаемую продолжительность жизни, хотя реальные оценки выживаемости различались в разных отчётах. Смещение по длине усложняет интерпретацию многих исследований, не учитывая пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием, которые умерли до того, как их можно было включить в исследование. Ещё одним осложняющим фактором является то, что пациентам ставят диагнозы на разных стадиях заболевания, а актуарная продолжительность жизни может сильно различаться у людей в возрасте 80–90 лет.

В исследовании, скорректировавшем с учётом смещения по длине, случайная выборка из 10 263 участников в возрасте 65 лет и старше из Канадского исследования здоровья и старения была скринингована на деменцию и наблюдалась в течение пяти лет [65]. Скорректированная медиана выживаемости пациентов с вероятной болезнью Альцгеймера (АД), возможной болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией составила соответственно 3,1, 3,5 и 3,3 года. Среди пациентов с поздним началом АД (>65 лет) более молодой возраст на момент начала был связан с более длительной выживаемостью, что соответствует перспективному наблюдению участников Балтиморского лонгитюдного исследования старения в возрасте 55 лет и старше [66]. В этом отчёте медианная выживаемость пациентов с АД варьировалась от почти девяти лет у пациентов, диагностированных в возрасте 65 лет (примерно на 67 процентов сокращения медианной продолжительности жизни) до примерно трёх лет у тех, у кого был поставлен диагноз в возрасте 90 лет (снижение медианы выживаемости на 39 процентов).

Эти оценки будут различаться в зависимости от индивидуальных характеристик пациента. Пациенты с деменцией чаще попадают в больницу, чем контрольные группы по возрасту [67-70]. В одном лонгитюдном когортном исследовании у людей с деменцией были более высокие показатели госпитализации из-за бактериальной пневмонии, сердечной недостаточности, обезвоживания, язвы двенадцатиперстной кишки и инфекций мочевыводящих путей, а также других диагнозов, по сравнению с теми, у кого не было деменции [71]. Пневмония, приступы лихорадки, делирий и проблемы с питанием часто встречаются при прогрессирующей деменции и связаны с повышенной смертностью [33], хотя точное прогнозирование выживаемости у пациентов с запущенной деменцией остаётся трудным. (См.  раздел «Уход за пациентами с выраженной деменцией», раздел «Прогнозируемая продолжительность жизни».)

Вопросы окончания жизни, хоспис и паллиативная помощь у пациентов с запущенной деменцией обсуждаются отдельно. (См.  «Уход за пациентами с запущенной деменцией».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: когнитивные нарушения и деменция».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Образование пациентов: деменция (включая болезнь Альцгеймера)» (Основы)» и «Образование пациентов: уход за человеком с болезнью Альцгеймера или деменцией (Основы)»)

●Темы Beyond the Basics (см. «Образование пациентов: деменция (включая болезнь Альцгеймера) (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Направление к специалистам** – Первым шагом в лечении является точный диагноз типа деменции. Поэтому неопределённость конкретного диагноза требует раннего направления к специалисту. Другие признаки направления в специализированные клиники зависят от опыта врача первичной медицинской помощи в управлении деменцией и от доступности специализированных клиник, где доступны дополнительные ресурсы и/или новые методы лечения, модифицирующие заболевания. (См. выше «направление на специализированную помощь ».)

●**Медицинское обслуживание** – Медицинское лечение пациентов с деменцией включает специализированные методы лечения заболевания, когда это необходимо, и управление сосудистыми факторами риска.

Важно ограничить полифармацию и избегать медикаментов, особенно обладающих антихолинергическими или седативными свойствами, которые могут влиять на когнитивные функции (таблица 1). Списки лекарств следует периодически пересматривать на предмет необходимости, а новые препараты назначать с осторожностью. (См. выше «Медицинская терапия ».)

Хотя нефармакологические подходы имеют преимущества в предотвращении побочных эффектов, усложняющих лечение лекарствами, необходимы дополнительные исследования для подтверждения пользы и предоставления стандартизированного подхода. (См. выше раздел «Нефармакологическая терапия и поддерживающая помощь ».)

●**Поведенческие нарушения** – Агрессивное поведение может представлять риск как для опекуна, так и для пациента. Опекунам может быть неловко делиться этой проблемой, и эту историю следует запросить. Управление агрессивным поведением и другими нейропсихиатрическими симптомами обсуждается отдельно. (См.  «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции».)

● **Способность принимать решения** – При наличии когнитивных нарушений определение адекватной способности пациента критически важно для достижения правильного баланса между уважением к автономии пациента и действиями в его интересах. Краткие тесты когнитивных функций у пациентов с деменцией не заменяют формальную оценку способности. (См. «Оценка способности принимать решения у взрослых».)

Поскольку снижение способности неизбежно, предварительное планирование ухода крайне важно. Обсуждения следует начинать на ранних этапах заболевания, когда это возможно. (См. выше в разделе «Предварительное планирование ухода ».)

●**Вождение** — вождение становится небезопасным из-за ухудшения когнитивных функций. Пациенты с рейтингом клинической деменции (CDR) ≥2 считаются небезопасными для вождения (таблица 2). Пациенты с CDR = 0,5 или 1 должны пройти дополнительную оценку риска на основе выявленных факторов риска и/или оценки вождения на дороге. (См. раздел «Вождение » выше.)

●**Блуждание** — Некоторые пациенты с деменцией блуждают и могут потеряться, с сопутствующей угрозой личного вреда и даже смерти. Это может происходить, когда пациент живёт дома и находится в профессиональном центре ухода. Надзор, идентификационные бирки и регистрация в Safe and Found или аналогичных программах могут снизить риск. (См. выше «Блуждание и потеряние ».)

● **Падения** – Падения со временем становятся проблемой при всех деменциях, но могут возникать на ранних этапах деменций, связанных с паркинсонизмом (например, деменция с телами Леви, деменция при болезни Паркинсона [ХП]). Пациентов и ухаживающих следует спрашивать о падениях, что может указывать на усиление надзора. (См. «Водопады» выше.)

●**Поддержка опекуна** – Опекуны пациентов с деменцией могут испытывать значительный стресс. В большинстве районов доступны группы временного ухода и поддержки, часто через местное агентство по делам пожилых. (См.  раздел «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции», раздел «Поддержка опекунов».)

● **Вопросы окончания жизни** – Предварительные распоряжения и другое предварительное планирование ухода следует обсуждать до начала умеренной или тяжёлой деменции, когда это возможно. Паллиативная и хосписная помощь могут быть полезны пациентам с тяжёлой деменцией в конце их жизни. (См. «Уход за пациентами с запущенной деменцией».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Майкла Александера, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Браунер DJ, Мьюир JC, Сакс, Джорджия. Лечение заболеваний, не связанных с деменцией, у пациентов с деменцией. JAMA 2000; 283:3230.
* Карлавиш JH, Casarett DJ, James BD и др. Способность людей с болезнью Альцгеймера (АД) принять решение о прохождении лечения АД. Неврология 2005; 64:1514.
* Пручно Р.А., Смайер М.А., Роуз М.С. и др. Компетентность резидентов долгосрочного ухода участвовать в принятии решений о медицинском обслуживании: краткая, объективная оценка. Gerontologist 1995; 35:622.
* Сабаян Б., Вестендорп Р.Г. Контроль артериального давления и когнитивные нарушения — почему низкий уровень не всегда лучше. Стажировка по медицине JAMA 2015; 175:586.
* Mossello E, Pieraccioli M, Nesti N и др. Влияние низкого артериального давления у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями, лечащихся антигипертензивными препаратами. Стажировка по медицине JAMA 2015; 175:578.
* Сенти Дж., Фримен Р., Гиббонс Ч.Х. и др. Влияние ортостатической гипотензии на когнитивные функции при болезни Паркинсона. Неврология 2017; 88:17.
* Сура С.Д., Карнахан Р.М., Чен Х., Апарасу РР. Распространённость и детерминанты применения антихолинергических препаратов у пожилых пациентов с деменцией. «Старение наркотиков» 2013; 30:837.
* Торп Дж.М., Торп К.Т., Геллад В.Ф. и др. Использование двойной системы здравоохранения и назначение препаратов с высоким риском у пациентов с деменцией: национальное когортное исследование. Ann Intern Med 2017; 166:157.
* Белый H. Изменение веса при болезни Альцгеймера. J Nutr Health Aging 1998; 2:110.
* Дуглас JW, Лоуренс JC. Экологические соображения для улучшения питательного статуса пожилых людей с деменцией: повествованный обзор. J Acad Nutr Diet 2015; 115:1815.
* Лохер Дж.Л., Робинсон К.О., Рот Д.Л. и др. Влияние присутствия других людей на потребление калорий у пожилых людей, прикованных к дому. Дж. Джеронтол, А. Биол, Sci Med Sci, 2005; 60:1475.
* Lauque S, Arnaud-Battandier F, Gillette S и др. Улучшение веса и массы без жира с помощью пероральных пищевых добавок у пациентов с болезнью Альцгеймера, подверженных риску недоедания: проспективное рандомизированное исследование. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1702.
* Хэнсон ЛК, Эрсек М, Гиллиам Р, Кэри ТС. Варианты перорального кормления для людей с деменцией: систематический обзор. Общество J Am Geriatr 2011; 59:463.
* Кто такой менеджер по уходу за гериатрией? Национальный институт по вопросам старения. Доступно по адресу: www.nia.nih.gov/health/what-geriatric-care-manager (Дата обращения: 16 июня 2022 года).
* Сакс Г.А., Джонсон Н.М., Гао С. и др. Программа паллиативной помощи для лиц, проживающих в сообществе с деменцией, и опекунов: рандомизированное клиническое исследование IN-PEACE. JAMA 2025; 333:962.
* Ли Зи, Го Х, Лю Икс. Какие стратегии упражнений лучше подходят людям с когнитивными нарушениями и деменцией? Систематический обзор и мета-анализ. Arch Gerontol Geriatr 2024; 124:105450.
* Форбс Д., Форбс С.К., Блейк CM и др. Программы упражнений для людей с деменцией. Cochrane Database Syst Rev. 2015; :CD006489.
* Тери Л., Гиббонс Л.Е., МакКарри С.М. и др. Упражнения плюс поведенческое управление у пациентов с болезнью Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2003; 290:2015.
* Ролланд И, Пиллард Ф, Клапушчак А и др. Программа упражнений для жителей домов престарелых с болезнью Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование продолжительностью 1 год. Общество J Am Geriatr 2007; 55:158.
* Pitkälä KH, Pöysti MM, Laakkonen ML и др. Влияние финского исследования по физической активности при болезни Альцгеймера (FINALEX): рандомизированное контролируемое исследование. Стажёр JAMA Med 2013; 173:894.
* Öhman H, Savikko N, Strandberg TE и др. Влияние упражнений на когнитивные функции: Финское исследование по физическим упражнениям при болезни Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc 2016; 64:731.
* Лэмб С.Э., Шихан Б., Атертон Н. и др. Исследование по деменции и физической активности (DAPA) средней и высокой интенсивности тренировок для людей с деменцией: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2018; 361:K1675.
* Графф М.Дж., Вернойй-Дассен М.Дж., Тейссен М., и др. Сообществная эрготерапия для пациентов с деменцией и их опекунов: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2006; 333:1196.
* Графф М.Дж., Аданг Э.М., Верной-Дассен М.Дж. и др. Общественная эрготерапия для пожилых пациентов с деменцией и их опекунов: исследование экономической эффективности. BMJ 2008; 336:134.
* Кудлицка А, Мартир А, Бахар-Фукс А и др. Когнитивная реабилитация для людей с лёгкой и умеренной деменцией. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 6:CD013388.
* Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A. и др. Двухлетнее многодоменное вмешательство, включающее питание, физические упражнения, когнитивную тренировку и мониторинг сосудистых рисков по сравнению с контролем для предотвращения когнитивного снижения у пожилых людей с группой риска (FINGER): рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2015; 385:2255.
* Марсон DC, Хеберт Т. Финансовая возможность. В: Энциклопедия психиатрии и права, Cutler BL (ред.), Sage, 2008. Том 1, стр. 313.
* Мартин Р., Гриффит Х.Р., Белю К. и др. Снижение финансовой способности у пациентов с лёгкой формой болезни Альцгеймера: годовое лонгитюдное исследование. Am J Geriatr Психиатрия 2008; 16:209.
* Triebel KL, Martin R, Griffith HR и др. Снижение финансовой способности при лёгком когнитивном нарушении: годовое лонгитюдное исследование. Неврология 2009; 73:928.
* Гриффит Х.Р., Белю К., Сикола А., и др. Нарушения финансовых способностей при лёгком когнитивном нарушении: подход к прямой оценке. Неврология 2003; 60:449.
* Оконкво OC, Wadley VG, Griffith HR и др. Когнитивные корреляты финансовых способностей при лёгких когнитивных нарушениях. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1745.
* Видера Э., Стинпасс В., Марсон Д., Судоре Р. Финансы у пожилого пациента с когнитивными нарушениями: «Он не хотел, чтобы я взял на себя ответственность». JAMA 2011; 305:698.
* Митчелл С.Л., Тено Дж.М., Кили Д.К. и др. Клинический ход прогрессирующей деменции. N Engl J Med 2009; 361:1529.
* Гастер Б., Ларсон Э.Б., Кертис Дж.Р. Предварительные директивы для деменции: решение уникальной задачи. JAMA 2017; 318:2175.
* Митчелл, СЛ. КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА. Прогрессирующая деменция. N Engl J Med 2015; 372:2533.
* Пирс Р., Альберс Г., Гилиссен Дж. и др. Предварительное планирование ухода при деменции: рекомендации для медицинских работников. BMC Palliat Care 2018; 17:88.
* Проект «Разговор». Институт улучшения здравоохранения. https://theconversationproject.org/get-started (Дата обращения: 22 февраля 2023).
* Aarsland D, Brønnick K, Ehrt U и др. Нейропсихиатрические симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией: частота, профиль и сопутствующий стресс у опекуна. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:36.
* Николс Л.О., Мартиндейл-Адамс Дж., Бернс Р., и др. Перевод программы поддержки опекунов с деменцией в системе здравоохранения — REACH VA. Arch Intern Med 2011; 171:353.
* >Белль С.Х., Бургио Л., Бернс Р., и др.. Улучшение качества жизни ухаживающих за больными деменцией из разных этнических или расовых групп: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med 2006; 145:727.
* Чарльзворт Г., Шепстоун Л., Уилсон Э., и др. Подружиться с опекунами людей с деменцией: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2008; 336:1295.
* Ливингстон Г., Барбер Дж., Рапапорт П., и др. Клиническая эффективность программы мануальной стратегии преодоления (START, STrAtegies for RelaTives) в улучшении психического здоровья опекунов членов семьи с деменцией: прагматичное рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2013; 347:f6276.
* Поссин К.Л., Меррилис Дж.Дж., Дулейни С. и др. Влияние совместного ухода за больными деменцией через телефон и интернет на качество жизни, благополучие опекунов и использование медицинской помощи: рандомизированное клиническое исследование экосистемы ухода. JAMA Intern Med 2019; 179:1658.
* Spijker A, Vernooij-Dassen M, Vasse E и др. Эффективность нефармакологических вмешательств в задержке институционализации пациентов с деменцией: мета-анализ. Общество J Am Geriatr 2008; 56:1116.
* Драхман ДА, Суэрер Дж.М. Вождение и болезнь Альцгеймера: риск аварий. Неврология 1993; 43:2448.
* Ман-Сон-Хинг М, Маршалл СК, Молнар ФЖ, Уилсон КГ. Систематический обзор риска вождения и эффективности компенсаторных стратегий у людей с деменцией. Общество J Am Geriatr 2007; 55:878.
* Ott BR, Heindel WC, Papandonatos GD и др. Лонгитюдное исследование водителей с болезнью Альцгеймера. Неврология 2008; 70:1171.
* Доусон Дж.Д., Андерсон С.В., Калифорнийский университет и др. Предикторы безопасности вождения при ранней болезни Альцгеймера. Неврология 2009; 72:521.
* Болл К.К., Ронкер Д.Л., Уодли В.Г. и др. Можно ли выявить пожилых водителей из группы высокого риска с помощью показателей, основанных на производительности, в условиях Департамента транспортных средств? J Am Geriatr Soc 2006; 54:77.
* Айверсон DJ, Гронсет GS, Регер MA и др. Обновление параметров практики: оценка и управление рисками водительского вождения при деменции: отчёт Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология 2010; 74:1316.
* Хант Л.А., Мерфи К.Ф., Карр Д., и др. Надёжность дорожного теста Вашингтонского университета. Оценка на основе производительности водителей с деменцией типа Альцгеймера. Arch Neurol 1997; 54:707.
* Fitten LJ, Perryman KM, Wilkinson CJ и др. Альцгеймер и сосудистые деменции и вождение. Проспективное исследование дороги и лаборатории. JAMA 1995; 273:1360.
* Кушман Л.А., Стейн К., Даффи С.Дж. Выявление навигационных нарушений при когнитивном старении и болезни Альцгеймера с помощью виртуальной реальности. Неврология 2008; 71:888.
* Мартин А.Дж., Мароттоли Р., О'Нил Д. Оценка вождения для поддержания мобильности и безопасности водителей с деменцией. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD006222.
* Агими И, Альберт С.М., Юк А.О. и др. Госпитализации при деменции и ДТП: роль законов о врачебной отчетности. Неврология 2018; 90:e808.
* Rapoport MJ, Herrmann N, Molnar FJ и др. Разделяя ответственность за оценку риска водителя с деменцией. CMAJ 2007; 177:599.
* Го З, Уиллс П, Вийтанен М и др. Когнитивные нарушения, употребление наркотиков и риск перелома бедра у лиц старше 75 лет: проспективное исследование на базе сообщества. Ам Дж. Эпидемиол, 1998; 148:887.
* Роу, Массачусетс, Гловер JC. Предварители, описания и последствия скитания у взрослых с когнитивными нарушениями и программа Safe Return (SR). Am J Alzheimers Dis Other Demen 2001; 16:344.
* Кёстер Р.Дж. Тема поиска утраченной болезни Альцгеймера и связанных с ним расстройств: новые исследования и взгляды. В: Response 98 Proceedings NASAR, Национальная ассоциация поиска и спасения, 1998. стр. 161.
* Роу, Массачусетс, Беннетт В. Взгляд на смерти, происходящие у людей с деменцией, потерянных в сообществе. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2003; 18:343.
* Роу, Массачусетс. Люди с деменцией, которые теряются. Ам Дж. Нурс 2003; 103:32.
* Роу MA, Файнгласс NG, Wiss ME. Люди с деменцией, которые теряются в сообществе: кейс, современные исследования и рекомендации. Mayo Clin Proc 2004; 79:1417.
* Soniat BA. Пациенты с деменцией, живущие в одиночку: исследования и клинические вызовы. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1576.
* Тирни MC, Чарльз Дж, Нагли Г и др. Факторы риска вреда пожилым людям с когнитивными нарушениями, которые живут одни: проспективное исследование. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1435.
* Вольфсон С., Вольфсон Д.Б., Асгариан М., и др. Переоценка продолжительности выживаемости после начала деменции. N Engl J Med 2001; 344:1111.
* Brookmeyer R, Corrada MM, Curriero FC, Kawas C. Выживаемость после постановки диагноза болезни Альцгеймера. Arch Neurol 2002; 59:1764.
* Таппин П, Кусник-Жуанвиль О, Вейл А и др. Использование первичной медико-санитарной помощи и причины госпитализации пациентов с деменцией во Франции: исследование базы данных за 2007 год. Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28:225.
* Мэлоун Д.С., Маклафлин Т.П., Валь П.М. и др. Тяжесть болезни Альцгеймера и её связь с негативными последствиями для здоровья. Am J Manag Care 2009; 15:481.
* Натальвала А, Потлури Р, Уппал Х, Хын Р. Причины госпитализации пациентов с деменцией в Бирмингеме, Великобритания, в период 2002–2007 годов. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 26:499.
* Чжао И, Куо Т.С., Уир С. и др. Расходы на медицинское обслуживание и использование для получателей Medicare с болезнью Альцгеймера. BMC Health Serv Res 2008; 8:108.
* Фелан Е.А., Борсон С., Гротаус Л., и др. Связь инцидентной деменции с госпитализациями. JAMA 2012; 307:165.Тема 5080 Версия 31.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Management of the patient with dementia
Authors:Daniel Press, MDStephanie S Buss, MD Section Editors:Steven T DeKosky, MD, FAAN, FACP, FANAKenneth E Schmader, MDMario F Mendez, MD, PhD Deputy Editors:Janet L Wilterdink, MDJane Givens, MD, MSCE
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Advances in the understanding of the pathophysiology of neurodegenerative dementias hold promise for disease-specific and new disease-modifying treatments. However, at present, the majority of treatment is symptomatic management. In this regard, important management issues include treatment of behavioral disturbances, environmental manipulations to support function, and counseling with respect to safety issues. A close discussion with the patient's caregiver is essential.

Available options for the management of dementia are discussed here. This topic review will also discuss the recognition and management of safety and societal issues related to dementia, including decision-making capacity, driving, financial capacity, cooking, wandering and becoming lost, falls, and living alone.

The management of neuropsychiatric symptoms of dementia and palliative care of patients with advanced dementia are discussed separately.

●(See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia".)

●(See  "Care of patients with advanced dementia".)

Other topic reviews discuss the evaluation of patients with cognitive impairment and dementia, as well as the risk factors for and prevention of dementia.

●(See  "Evaluation of cognitive impairment and dementia".)

●(See  "Risk factors for cognitive decline and dementia".)

●(See  "Prevention of dementia".)

SPECIALTY-CARE REFERRAL —

Timing of referral to a specialist depends upon the comfort and knowledge base of the primary care provider in managing dementia and upon the availability of specialty clinics where additional resources are available, such as social workers and neuropsychologists.

The first step in management is an accurate diagnosis of the type of dementia. Thus, one factor that would be important in considering patient referral is uncertainty about the diagnosis of an early dementia (eg, when difficulty arises distinguishing dementia from normal aging, depression, or encephalopathy), when a non-Alzheimer dementia is likely (early and severe behavioral changes, language problems, hallucinations, or parkinsonism), when there is a young onset (<65 years old), and when there is a strong family history. (See  "Evaluation of cognitive impairment and dementia".)

In addition, patients with early Alzheimer disease (AD; including mild cognitive impairment and mild dementia) should be referred to a dementia specialist for consideration of disease-modifying therapies. (See  "Treatment of Alzheimer disease".)

Finally, many patients benefit from multidisciplinary care. Patients with behavioral variant frontotemporal dementia (FTD), for example, may benefit from specialist care to manage disinhibition and other behavioral manifestations. Those with dementia with Lewy bodies also generally require specialty care to manage complex motor and nonmotor symptoms.

MEDICAL THERAPY —

The management of medical problems can be more complex in patients with dementia [1]. Patients with dementia have a decreased ability to make decisions, to adhere to treatment plans (including medication compliance), and to report adverse effects of therapy [2,3].

Disease-specific treatments — Issues specific to the management of specific dementia syndromes are discussed in individual topic reviews. As examples:

●(See  "Treatment of Alzheimer disease".)

●(See  "Prognosis and treatment of dementia with Lewy bodies".)

●(See  "Treatment of vascular cognitive impairment and dementia".)

●(See  "Frontotemporal dementia: Treatment".)

Neuropsychiatric symptoms — Patients with behavioral disturbances and/or other neuropsychiatric symptoms require evaluation for underlying causes and may subsequently benefit from symptomatic management. This is discussed in detail separately. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia" and  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia".)

Vascular risk factor control — Identification and treatment of risk factors for stroke, cardiovascular disease, and dementia may represent an important strategy for decreasing the incidence of dementia and for slowing the progression of cognitive decline, particularly for patients with vascular dementia and also for those with Alzheimer disease (AD). (See  "Treatment of vascular cognitive impairment and dementia", section on 'Vascular risk modification' and  "Treatment of Alzheimer disease", section on 'Vascular risk factor management'.)

While control of vascular risk factors may delay or prevent cognitive decline in at-risk adults, data on managing vascular risk for patients with dementia are not entirely consistent. Additionally, there are potential harms to overly aggressive risk factor management [4]. As an example, one study in 172 patients with dementia or mild cognitive impairment (MCI) found that Mini-Mental State Examination (MMSE) scores declined fastest in patients being treated with antihypertensive drugs who had the lowest tertile of daytime systolic blood pressures (≤128 mmHg) [5]. Orthostatic hypotension associated with overly aggressive blood pressure management is also of concern, particularly in patients with Parkinson disease (PD), who may have a measurable decline in cognition when standing [6]. We therefore suggest attention to standing blood pressure in patients with dementia who are being treated for hypertension.

These topics as they relate to the incidence and prevention of dementia are discussed separately. (See  "Risk factors for cognitive decline and dementia" and  "Prevention of dementia".)

Avoiding adverse drug effects — Adverse effects of prescribed medications can contribute to cognitive impairment and exacerbate dementia. In patients with dementia, it is important to periodically review the patient's drug regimen, use the minimal dose required to obtain clinical benefit, discontinue unnecessary therapies, consider adverse drug effects as a cause of a new symptom before prescribing another drug, and consider nonpharmacologic approaches when appropriate. Patients with dementia have a decreased ability to report adverse effects of therapy, requiring additional vigilance on the part of the clinician [2,3]. A systematic approach to drug prescribing in older patients is described separately. (See  "Drug prescribing for older adults", section on 'A stepwise approach to prescribing' and  "Deprescribing".)

●**Polypharmacy** – Polypharmacy is very common in older adults, who may have multiple medical conditions and are at increased risk for adverse drug events due to metabolic changes and decreased drug clearance associated with aging. These risks are compounded by an increasing number of drugs used. A diagnosis of dementia adds further vulnerability, not only to cognitive side effects but also to effects of drugs on balance, motor function, and bladder control. Any clinician who makes a medication change should notify all other clinicians who are actively following the patient, even if notes are auto-forwarded and/or if there is a common medication list.

Patients with dementia are also at risk for prescribing cascades, which occur when a new drug is prescribed to treat symptoms arising from an unrecognized side effect of an existing therapy. One common example relevant to patients with dementia is prescription of an anticholinergic therapy (eg, oxybutynin) to treat incontinence that develops after prescription of a cholinesterase inhibitor. (See  "Drug prescribing for older adults", section on 'Prescribing cascades'.)

●**Drugs that can exacerbate impairment** – Drugs of particular concern in adults with dementia include anticholinergic drugs  (table 1), benzodiazepines, opioids, antipsychotic drugs, and antihypertensive drugs, especially in patients with PD and other disorders associated with autonomic dysfunction.

Despite these risks, data suggest that older adults with dementia are commonly prescribed potentially unsafe medications. In analysis of United States medication expenditures between 2005 and 2009, 23 percent of community-dwelling persons >65 years with dementia were prescribed medications with clinically significant anticholinergic activity [7]. In another large study that included over 75,000 adults with dementia in the United States Department of Veterans Affairs (VA) system, 44 percent of patients were prescribed at least one potentially unsafe medication (mostly drugs with high anticholinergic activity), and rates were consistently higher among patients receiving care from multiple providers (inside and outside the VA system) [8]. (See  "Drug prescribing for older adults", section on 'Potentially inappropriate medications'.)

NONPHARMACOLOGIC THERAPY AND SUPPORTIVE CARE

Nutrition — Weight changes in either direction can occur in patients with dementia, particularly in more advanced stages. Excessive weight gain is less common but may result from overuse of supplements or disinhibition; in such patients, monitoring and restricting high caloric intake may be needed to maintain a healthy body weight. For both subsets of patients, consultation with a dietitian may help in optimizing the patient's nutritional intake.

Inadequate nutrition is associated with increased morbidity and mortality [9]. Initial steps to increase nutritional intake can include environmental modifications such as providing a relaxed, home-style setting and having the patient eat with other family members (or residents in long-term care facilities) rather than by themselves [10,11].

Decreased sense of smell is common in patients with dementia (especially dementia with Lewy bodies) and can contribute to poor appetite and weight loss. This can sometimes be overcome by increasing other types of sensory stimulation. As an example, caregivers can try adding low-sodium soy sauce or salsa to foods, or using recipes aimed at increasing the flavor content of meals. Another strategy is to increase foods and spices that alter the texture and feel of food in the mouth, such as pepper, paprika, ginger, mustards, or horseradish.

Subsequent interventions such as assisted feeding and oral nutritional supplements may improve weight and fat-free mass [12]. A systematic review found that provision of high-calorie supplements improved weight gain in patients with dementia; however, the limited available data did not support a benefit in regard to functional and survival outcomes [13]. Other interventions (appetite stimulants, assisted feeding) were less clearly associated with weight gain.

Despite these and other interventions, decreased food intake is common in patients with advanced dementia. Issues related to feeding problems and decisions regarding ongoing hand-feeding versus tube-feeding in patients with advanced dementia are discussed separately. (See  "Care of patients with advanced dementia", section on 'Feeding and nutrition'.)

Care management — Geriatric care managers, usually specially trained nurses or social workers, can provide a key service in a geriatric referral practice [14]. They offer guidance to patients and families regarding how to anticipate the need for in-home or nursing home care and are knowledgeable about community resources, health benefits, and caregiver support services. They can also help families connect with legal resources to assist in financial and other decisions, such as appointing power of attorney, developing a financial plan, and managing advanced directives.

An expanded, proactive role for the care manager may provide additional benefits. In one community-based trial of 201 patients with moderate to severe dementia and their caregivers, an intervention consisting of monthly calls from a trained nurse or social worker who implemented protocols to manage neuropsychiatric symptoms, caregiver distress, and palliative care issues was compared with usual care and provision of written dementia resource information [15]. After 24 months, neuropsychiatric symptom severity and caregiver distress were similar in the two groups, but there were fewer combined emergency department and hospitalization events in the intervention group (mean events/patient, 1.1 in dementia palliative care versus 2.4 in usual care; relative risk 0.45, 95% CI 0.31-0.65).

The Eldercare Locator can provide a list of geriatric care managers based on location. When such care managers are not locally available or are too costly, the Alzheimer's Association, clinical social workers, and other case managers may be able to assist with such functions.

Rehabilitation — The multidisciplinary, nonpharmacologic approaches to management of dementia discussed in this section have significant advantages in having none of the side effects that significantly complicate drug treatment in this patient population. However, more research is needed to confirm benefits seen in these trials and to provide a standardized approach that can be applied in the general community.** **

Rehabilitation should consider the patient's quality of life. Most prominent is assuring adequate socialization. Even if the patient is only a passive participant, human contact and interaction adds to their well-being. Structured activities beyond therapy are part of caring for a patient with dementia, and many eldercare facilities have these programs for their patients.

A further related consideration is the structure of their environment. Patients with dementia can benefit from a positive and safe physical environment devoid of behaviorally disturbing triggers where patients have adequate and safe space to wander. (See 'Wandering and becoming lost' below.)

Exercise programs — We encourage our patients with dementia to participate in regular exercise programs. A regular walk with a family member or caregiver, preferably three or more times per week, or an exercise program at a senior center can be beneficial to patients [16].

Several small randomized studies have demonstrated that formal exercise programs may improve physical functioning or at least slow the progression of functional decline in patients with Alzheimer disease (AD) [17-20]; one also found reduced falls [20]. At the same time, these studies did not find that exercise programs improved cognitive functioning in adults with dementia, at least over the study duration [17-22].

Other studies suggest a modest benefit of exercise in mild cognitive impairment (MCI), at least in the short term. These are discussed separately. (See  "Mild cognitive impairment: Prognosis and treatment", section on 'Exercise'.)

Occupational therapy — Occupational therapy is most likely to benefit patients when centers have a specific program designed for patients with dementia; such programs require specific training for the therapist. In the absence of this expertise, occupational therapy has an uncertain benefit.

In a randomized trial, 68 of 135 community-dwelling patients with mild to moderate dementia were assigned to receive 10 sessions of occupational therapy over five weeks [23]. Individualized therapy sessions focused on training patients and caregivers in the use of aids, coping behaviors, and other strategies to compensate for those functional deficits that were specifically problematic for the patient. Assessments of motor and process skills and activities of daily living (ADLs) were significantly improved compared with controls, both at six weeks and at three months, implying that the treatment has some durability. The intervention also appeared to be cost effective, specifically reducing costs of informal caregiving [24].

Cognitive rehabilitation — Cognitive rehabilitation aims to help patients in the early stages of dementia to maintain memory and higher cognitive function and to devise strategies to compensate for declining function. While studies suggest that these approaches are feasible and have potential benefit, it will be critical to show that observed improvements impact quality of life before such treatments can be routinely recommended.

Studies regarding the efficacy of this approach are limited by the lack of standardized techniques. A 2023 systematic review concluded that studies have provided evidence that cognitive rehabilitation programs can improve specific abilities targeted in the intervention but have unclear effects on more global outcomes [25]. It will be critical to show that improvements extend to other real-life tasks before these interventions can be endorsed. In general, cognitive rehabilitation is most efficacious when it is part of a multidomain intervention including exercise, diet, and addressing vascular risk factors [26].

Alcohol use — Alcohol can exacerbate cognitive dysfunction and behavioral disturbance in patients with dementia. Patients with dementia, particularly those with mild AD, can sometimes drink to excess because they lose track of how many drinks have been consumed.

We typically advise patients and caregivers to limit alcohol consumption to low amounts (eg, one drink or fewer per day) and avoid after-dinner alcohol completely because of its detrimental effects on sleep. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia", section on 'Sleep disorders'.)

CAPACITY —

Patients with dementia have a decreased ability to make decisions. This is an important issue as these patients become increasingly unable to make decisions for themselves. A capacity assessment is a process that can be facilitated by geriatric care managers and social workers. It may start with designating the caregiver as having durable power of attorney for medical decision-making all the way to formal conservatorship.

Decision-making capacity — Any illness or treatment that compromises cognition may be associated with reduced capacity. Decision-making capacity is broadly applicable and includes activities such as deciding how to interact with strangers, planning and prioritizing activities, and considering the choices in accepting medical therapy.

The likelihood of diminished capacity is related to the severity of cognitive impairment. However, brief measures of overall cognition such as the Mini-Mental State Examination (MMSE) are not a substitute for an assessment of capacity. While low scores (eg, <16 out of 30 points) in patients with dementia due to Alzheimer disease (AD) are highly correlated with impaired capacity, a higher score may or may not correlate with full capacity to make decisions. Among patients with mild- to moderate-stage dementia, verbal reasoning and verbal memory are the two cognitive domains that explain most of the performance on measures of capacity to consent. Measures of an individual's insight into their memory problems also correlate with decision-making capacity.

These and other issues related to the assessment of decision-making capacity in adults with dementia are reviewed separately. (See  "Assessment of decision-making capacity in adults".)

Financial capacity — Financial capacity has been defined as the "ability to independently manage one's financial affairs in a manner consistent with personal self-interest" [27]. Patients with cognitive impairment are at high risk for being exploited by financial scams, particularly as finances are managed more and more online. A number of strategies have been identified to protect at-risk elders, but managing all financial matters with a trusted partner, often a family member, is a reasonable first step. Other resources include:

●The Alzheimer's Society's advice on how to spot a financial scam

●The American Association of Retired Persons' advice for caregivers on protecting family members from scams and fraud

●The United States National Institutes of Health's caregiving topic on managing money problems in AD

●The United States Office for Victims of Crime's National Elder Fraud Hotline

Because impaired financial capacity can occur early in the course of dementia and is inevitable in all patients, it should be addressed relatively early after diagnosis with the patient and family or caregiver [28-31]. Recommendations include execution of a durable power of attorney, which can take effect immediately or in the future after impaired capacity has been demonstrated. Where available, there are dedicated financial planners and attorneys who specialize in helping older and cognitively impaired patients. Other practical interventions can include online banking, direct deposit, automatic bill pay, joint bank accounts, overdraft protections, and the use of living trusts [32].

While certain neuropsychological tests can help assess financial capacity (eg, Financial Capacity Instrument) [30], none of these instruments are well validated against financial outcomes or are likely to be, and none substitute for oversight from a trusted caregiver. When the latter is not available, a court-appointed conservator or guardian may need to be appointed. (See  "Elder abuse, self-neglect, and related phenomena", section on 'Guardianship'.)

Patients and caregivers can be referred to the Alzheimer's Association (1-800-272-3900) for referrals regarding financial or legal planning. Other resources include the American Association of Retired Persons (AARP; 1-888-687-2277 [English] and 1-877-342-2277 [Spanish]) and the National Council on Aging BenefitsCheckUp service (1-202-479-1200).

Advance care planning — Advance care planning is critical to the management of patients with advanced dementia and should occur throughout the disease process [33,34].

The standard components of advance care planning apply to advanced dementia and are discussed separately. (See  "Advance care planning and advance directives".)

In patients with dementia, we emphasize the following [35,36]:

●Start early. Ideally, these discussions should begin before the patient loses decision-making capacity, thus allowing the individual to participate and articulate their wishes. Patients should be advised to appoint a health care proxy early in the process. (See  "Assessment of decision-making capacity in adults".)

●Talk about what is to come. As dementia progresses, patients experience loss of cognition and the ability to perform tasks of daily living.

Common issues for many patients with dementia are decisions around continuing to live at home, the need for in-home help, moving into an assisted living environment, and/or admission to a nursing home.

Later in the disease course, patients with dementia will incur loss of basic bodily functions, particularly the ability to swallow and to fight infections. These complications are the most common proximate causes of death in advanced dementia. Later in the process, a Medical Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST) form can be helpful in addressing advance directives in a more granular manner.

●As the disease progresses, referral for a palliative care consult can be helpful for families and caregivers. These conversations should occur in a stage-appropriate manner from the initial diagnosis. (See  "Discussing goals of care".)

Consider using a structured conversation guide and written materials tailored to patients and caregivers with dementia [34,37]. Publicly available online resources include printable guides developed by the Conversation Project [37].

SUPPORT FOR CAREGIVERS —

Caregivers of patients with dementia can suffer significant stress, particularly as cognitive function declines or behavioral symptoms worsen [38]. Counseling and participation in support groups can be beneficial. It is also helpful to encourage the caregiver to get help in sharing the caregiving burden with other family members or, if affordable, paid caregivers. Respite care and elder daycare may also be of benefit in providing a period of relief for caregivers [39] so that they can come back refreshed and rested. Social workers in the dementia clinic may be able to meet directly with caregivers to offer support or provide information on caregiver resources. Respite care, daycare, and other day programs are available in most areas, often through the local agency on aging. In the United States, information can be obtained from the Alzheimer's Association at 1-800-272-3900.

While uncommon, caregivers can also become so frustrated with the constant vigilance required for care of the patient with dementia that they may verbally or physically abuse the patient. In either case, health care practitioners are mandated reporters and should notify older adult protection services. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia", section on 'Support for caregivers'.)

A variety of caregiver intervention studies have been performed, assessing both short-term and long-term outcomes, with mixed results. Most, but not all, have shown that counseling and support interventions benefit caregivers in the short term as measured by a reduction in stress and improvement in emotional wellbeing and quality of life [40-43]. As an example, a randomized trial that included 260 caregivers of individuals with dementia found that an eight-session educational program was associated with decreased caregiver anxiety and depression scores and improved quality of life over an eight-month period [42]. A randomized study using a different intervention (access to a volunteer "befriender" trained to give psychosocial support to caregivers) was less successful, and the majority of caregivers in the intervention group did not make use of the volunteer [41].

Studies suggest that optimizing caregiver support might also help to keep patients with dementia cared for in the home and may reduce emergency department visits [43,44]. A meta-analysis of 13 studies of support programs for caregivers found that interventions designed to provide support for caregivers decreased the odds of institutionalization [44]. Among the heterogeneous and usually multicomponent interventions used, no specific type stood out as most effective. However, those that allowed individualization and choice by the caregiver seemed more effective than those that were more rigorously standardized.

In the United States, information can be obtained from the Alzheimer's Association at 1-800-272-3900. Information regarding frontotemporal dementia (FTD) can be found at the Association for Frontotemporal Degeneration.

SAFETY ISSUES —

Safety issues are important aspects of the care of patients with dementia. Different safety concerns arise in a relatively predictable manner as dementia progresses. Addressing these issues proactively can prevent serious incidents.

Driving — It is important to ask patients whether they are driving and address safety concerns, with the goal of assessing whether driving can continue safely.

Discussions of driving cessation are challenging. Surrendering a license often represents a severe loss of independence. Patients are generally unaware of their deficits (particularly their deficits in judgment) and are not accurate assessors of their driving ability. With early diagnosis, many patients with mild dementia will still be able to drive safely for a period of time, but all will eventually progress to the point where it is no longer safe to drive.

●**Driving risks in patients with dementia** – The magnitude of the risk of driving in patients with early dementia is uncertain. In one survey, individuals with Alzheimer disease (AD) in the first year after diagnosis had a similar mean rate of crashes to that of registered drivers of all ages, although higher than that of age-matched controls [45]. However, the risk of crashes rose in the following years after the diagnosis of AD. Other studies have reported a higher rate of crashes with dementia [46]. One problem is that statistics of motor vehicle accidents may underrepresent the risk since older patients substantially reduce their driving [47].

However, studies of driving evaluations consistently demonstrate worse performance in patients with dementia compared with age-matched controls [46,47]. Impaired driving safety is associated with the degree of cognitive impairment as measured by neuropsychological test performance, in particular measures of overall cognition as well as more specific measures of visual perception and motor function [48,49]. As an example, in one prospective cohort study, older individuals who took more than 147 seconds to complete the Trails B test and those who took more than 352 milliseconds on the Useful Field of View subtest 2 were more than twice as likely to be involved in an at-fault motor vehicle accident [49].

●**Predictors of unsafe driving** – A systematic review of studies that evaluated predictors of driving capacity in persons with dementia found that the clinical dementia rating (CDR) scale  (table 2) had the best evidence of utility in evaluating driving safety [50]. Drivers with a CDR = 0 are, in general, safe to drive; patients with a CDR = 2 are considered unsafe to drive. Patients with a CDR of 0.5 or 1 have a higher risk of unsafe driving compared with those with a CDR = 0, but a substantial proportion (41 to 85 percent) will be judged to be safe drivers by an on-road driving evaluation.

Other predictors of unsafe driving have been identified [50]. It is important to note that these are more helpful in identifying drivers at risk; their absence does not identify a safe driver. Predictors of unsafe driving include:

•Recent (one to five years) history of motor vehicle accident or citation

•Self-restricted driving

•Aggressive or impulsive behaviors

•Caregiver's assessment of marginal or unsafe driving

•Mini-Mental State Examination (MMSE) score of 24 or less

●**Recommendations for patients, families, and caregivers** – An American Academy of Neurology practice parameter suggests an algorithm for evaluating driving safety in patients with dementia based upon the CDR  (table 2) [50]:

•Patients with a CDR = 2 are at high risk for unsafe driving. Patients and caregivers should be counseled to stop driving and interventions should be made pursuant to state guidelines unless the results of a driving assessment show retained capacity.

•Patients with a CDR = 0.5 or 1 are at intermediate risk for unsafe driving. Considering this along with the other risk factors noted above, patients, families, and caregivers should be encouraged to develop alternative sources of transportation, consider voluntary surrender of driving privileges if there are significant safety concerns, and limit driving to daylight hours, to well-known locations, and to when driving conditions are good. Providers should consider a referral for a professional driving evaluation.

In general, there is no perfect correlation with bedside mental status tests and driving ability. Depending on the cognitive domains affected, some patients may have predominant impairments in attentional systems, reaction time, visuospatial abilities, or executive function despite low CDR scores. In patients with CDR scores of 0.5 to 1, it is often helpful to have them tested at on-the-road driving programs or some virtual programs dedicated to assessing driving ability.

Although a number of driving safety tests have been suggested, randomized studies have not been performed and no guidelines have been broadly implemented [51-54]. Observational data suggest that states with in-person renewal laws and/or mandatory road-side tests for older drivers have a lower proportion of dementia among hospitalized drivers after motor vehicle crashes, suggesting that such programs reduce the risk of dementia-related motor vehicle accidents [55]. Patients should be informed that even if they pass a driving evaluation, they will need to be retested at regular intervals as their disease progresses. Families and caregivers must be warned about potential liability for accidents. They may need to take possession of car keys, or even the cars, and restrict all driving.

Impaired cognition is only one factor limiting driving in older persons. Medications and sleep disorders, along with visual and motor impairments, should also be considered in assessing driving safety [50]. This topic is discussed in detail separately. (See  "Approach to the evaluation of older drivers".)

●**Reporting requirements** – Mandatory reporting of dementia is required in some states in the United States (eg, California, Pennsylvania) as well as certain provinces in Canada and Australia [56]; however, these have not been shown to reduce the risk of dementia-related motor vehicle accidents [55]. It is important to remember that, where there are mandatory reporting laws, the clinicians need to familiarize themselves with the requirements of the law and report accordingly.

Falls — Falls are a major safety problem in some dementia syndromes, even early in the disease. The possibility of a parkinsonian syndrome should be considered if patients fall early in the course of illness. Whenever a patient is suspected of being a fall risk, a gait assessment is mandatory and can be done through a physical therapy consultation.

Falls eventually become a problem in all dementias. In one study of 1608 Swedish persons above the age of 75, the risk of hip fracture was twice as high when the score on the MMSE was suggestive of cognitive impairment (score 18 to 23) compared with those who had no impairment [57]. (See  "The mental status examination in adults", section on 'Mental status scales or inventories'.)

Patients who fall require careful evaluation to determine the etiology, with special attention to the possibility of a myelopathy (from cervical spondylosis or vitamin B12 deficiency), a peripheral neuropathy, or visual impairment. (See  "Falls in older persons: Risk factors and patient evaluation".)

In addition, the patient's environment should be reviewed for stairs, loose carpets, cluttered areas, and other factors that promote falls. A physical therapy assessment can help in determining whether the patient needs a walking aid such as a cane or a walker. Remote cameras and passive fall detection can increase safety for patients who are left unsupervised.

Behavioral disturbances — Behavioral disturbances can profoundly affect patients with dementia as well as their families and caregivers. Recognition and treatment of delusions, hallucinations, depression, agitation, aggression, and sleep disturbances are important aspects of the care of patients with dementia. This topic is discussed separately. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia" and  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia".)

Wandering and becoming lost — Distractibility and restlessness may lead a patient with dementia to wander. Memory loss and spatial impairment can cause a wandering patient to get lost, which has the potential for physical harm or death [58-62]. This is one of the concerns that often leads families and caregivers to place patients in nursing homes.

●**Risks** – Becoming lost appears to be a highly unpredictable event and can occur even when individuals with dementia are in their own homes or are engaged in activities they had routinely performed many times in the past without incident.

Wandering and becoming lost has potential for physical harm or death. The risk of death is increased if the person ends up secluded in natural or sparsely populated areas [60]. Approximately 91 percent of persons with dementia who died were found in natural areas such as woods, fields, and bodies of water (nearly 22 percent drowned). The risk of death also appears to be associated with the hottest and coldest times of the year. The time it took to search for and locate a missing person with dementia also correlated with the risk of death; most individuals found alive were located within 24 hours, and all were found within four days.

All persons with dementia are at risk of becoming lost [62].

•The risk may be higher for men than for women.

•Individuals residing in professional care settings are at risk, as are those at home.

•The risk of becoming lost is increased when patients are unattended, even in their own residences [62]. However, approximately 65 percent of people with dementia are in the presence of a caregiver at the time they become lost.

•Wandering is only one risk factor for getting lost; individuals who had never wandered can become lost.

●**Preventive measures** – Caregivers must be informed that all persons with dementia are at risk of becoming lost, even if the individual has never wandered or exhibited "risky" behavior in the past [62]. Signs on doors may reorient patients, and alarms may control movement. Regular supervised exercise can also lessen restlessness and the drive to wander.

Every effort should be made to ensure continuous supervision. Community resources, adult daycare and respite care facilities, and caregiver support groups may be utilized, if available, to reduce the burden on families and caregivers.

There are a number of commercially available tracking devices that use the global positioning system (GPS).

Patients should carry identification, as persons with dementia often cannot remember their address, phone number, or possibly even their name. This information can facilitate return if a patient is lost. The Alzheimer's Association along with MedicAlert administers a Safe and Found program with identification bracelet, necklace, or clothing tags and 24-hour assistance for patients who are enrolled in this program.

Newer technologies can allow caregivers to monitor the location of patients in real time either via fairly expensive GPS tracking solutions or through less expensive devices that use networks, such as Tile devices and AirTags. These devices can work well in populated areas, but they do not have the accuracy of GPS in sparsely populated areas or in the wilderness.

●**When a patient is lost** – Caregivers should report the person missing immediately to local authorities (and to Safe and Found if registered).

Locating a person with dementia who becomes lost can be difficult [62]. People with dementia often behave in an unpredictable manner, rarely call for help or respond to searcher's calls, and often continue to wander.

The initial 6 to 12 hours of the search should cover a five-mile radius around the location where the lost person was last seen, concentrating on open, populated areas, including the inside of easily accessible buildings. If the person with dementia traveled by automobile, initial search efforts should focus on locating the vehicle. Subsequent efforts should be devoted to an intensive foot search of natural and sparsely populated areas beginning within a five-mile radius of the last known location and extending from there.

Home safety — The most important safety assessment is the evaluation of the home situation. Discussion of the home environment should focus on whether the environment is physically safe in regard to self-injury or falls and also whether it is a calm and nonstressful environment. The Alzheimer's Association provides information on home safety for persons with dementia. Visiting nurses can also perform a home safety evaluation if needed.

Cooking — Distractibility, forgetfulness, or difficulty following directions could lead to injuries, burns, or fires during cooking.

We recommend early use of microwave ovens, particularly if the patient is unfamiliar with their use and may require instruction. Learning to use a new device will be easier early in the disease process. If a patient with dementia continues to cook, we recommend that a caregiver supervises their cooking and provides support as needed.

Cutoff devices can be installed by the gas company or a plumber to prevent the use of a stove by a patient with specific memory loss.

Being alone — Living alone presents additional risks for people with cognitive impairment and dementia, as self-neglect, disorientation, and poor judgment may go unrecognized and unreported until there is a major problem or crisis [63]. Symptoms of cognitive impairment may cause this population to become disconnected from family, friends, and the health care system, further exacerbating this problem [63].

Identifying risk factors for harm in patients with dementia who live alone is an important goal. This problem was addressed by a prospective cohort study of 139 patients aged 65 or older with cognitive impairments who lived alone and were followed for 18 months [64]. Harm was defined as an episode of physical injury to self or others, or property loss or damage due to self-neglect or disorientation, resulting in need for emergency services. Four variables were significantly predictive of harm:

●Self-perception of fewer social resources

●Poorer performance on cognitive evaluations such as the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) or MMSE

●Presence of chronic obstructive pulmonary disease

●Presence of cerebrovascular disease

Over the course of 18 months, 30 (22 percent) of the participants had an incident of harm; the most frequent was failure to eat and drink in nine cases. Only one incident of smoke damage and no incidents of wandering occurred, perhaps due to the small population size and relatively short period of follow-up. Further studies with larger sample sizes are needed to confirm the results of this investigation and to provide clinicians with reliable predictors of harm for patients with cognitive impairments who live alone.

If a clinician has reason to believe that a patient is in a state of self-neglect, appropriate reporting should be promptly initiated. Adult protective services agencies and the courts are obliged to use the least-restrictive alternative when an individual's autonomy is impacted in order to protect that person. Recognition and management of elder mistreatment, which includes self-neglect, is reviewed in more detail separately. (See  "Elder abuse, self-neglect, and related phenomena".)

The decision to care for a patient at home versus in an assisted living or nursing home environment is based on patient and family preferences, financial constraints, and safety challenges that arise. Discussion of care environment should occur early and often during the course of dementia. Early discussions involving the patient and caregiver should identify long-term goals for the care environment and put support systems in place to help with these goals. Living situations that can accommodate patients even if there is a decline, such as assisted living facilities with memory units, allow for more stability without having to relocate patients as they decline. Case managers and social workers can help in the assessment of independent living and whether escalating care to an assisted living facility or a skilled nursing home is indicated.

For patients with more advanced dementia, the current living situation and discussion of a need for higher levels of care should be frequently reviewed.

END-OF-LIFE ISSUES —

In the terminal stages of dementia, patients and their caregivers are faced with a range of physical and psychosocial needs. Effective palliative care can improve patients' symptoms, lessen caregiver burden, and help ensure that treatment decisions are well informed and weighed in the context of patient and caregiver goals and needs. Aspects of palliative care that are specific to patients with advanced dementia are discussed separately. (See  "Care of patients with advanced dementia".)

It is important that advance care planning begins shortly after the diagnosis of dementia when impairments are not advanced. In this way, patients can participate in decision-making, and families and caregivers know what to expect. Specific aspects of this planning are discussed in detail separately. (See  "Care of patients with advanced dementia", section on 'Advance care planning'.)

LIFE EXPECTANCY —

Dementia shortens life expectancy, although actual survival estimates have varied in different reports. Length bias complicates the interpretation of many studies by failing to consider patients with rapidly progressive illness who died before they could be included in the study. Another complicating factor is that patients are diagnosed at different stages in their illness, and actuarial life expectancy can be very different in persons in their 80s and 90s.

In a study that adjusted for length bias, a random sample of 10,263 subjects age 65 and older from the Canadian Study of Health and Aging were screened for dementia and followed for five years [65]. The adjusted median survival for patients with probable Alzheimer disease (AD), possible AD, and vascular dementia was 3.1, 3.5, and 3.3 years, respectively. Among those with late-onset AD (>65 years of age), a younger age at onset was associated with longer survival, a finding consistent with prospective follow-up of participants in the Baltimore Longitudinal Study of Aging who were age 55 years and older [66]. In this report, the median survival of patients with AD ranged from almost nine years for patients diagnosed at age 65 (an approximate 67 percent reduction in median lifespan) to approximately three years for those diagnosed at age 90 (a 39 percent reduction in median survival).

These estimates will vary depending upon individual patient characteristics. Patients with dementia are more likely to be hospitalized than age-matched controls [67-70]. In one longitudinal cohort study, individuals with dementia had higher rates of hospital admission for bacterial pneumonia, heart failure, dehydration, duodenal ulcer, and urinary tract infections, among other diagnoses, compared with those who did not have dementia [71]. Pneumonia, febrile episodes, delirium, and eating problems are common in advanced dementia and are associated with increased mortality [33], although accurate prediction of survival in patients with advanced dementia remains difficult. (See  "Care of patients with advanced dementia", section on 'Predicted life expectancy'.)

End-of-life issues, hospice, and palliative care in patients with advanced dementia are discussed separately. (See  "Care of patients with advanced dementia".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Cognitive impairment and dementia".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Dementia (including Alzheimer disease) (The Basics)" and  "Patient education: Caring for someone with Alzheimer disease or dementia (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Dementia (including Alzheimer disease) (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Specialty referral** – The first step in management is an accurate diagnosis of the type of dementia. Thus, uncertainty about the specific diagnosis requires early referral to a specialist. Other indications for specialty referral depend upon the experience of the primary care provider in managing dementia and on the availability of specialty clinics where additional resources and/or new disease-modifying treatments are available. (See 'Specialty-care referral' above.)

●**Medical care** – Medical treatment of patients with dementia includes disease-specific medical treatments when appropriate and management of vascular risk factors.

It is important to limit polypharmacy and avoid medications, particularly those with anticholinergic or sedating properties, that can affect cognition  (table 1). Medication lists should be reviewed periodically for necessity, and new drugs should be prescribed with caution. (See 'Medical therapy' above.)

While nonpharmacologic approaches have advantages in avoiding side effects that complicate drug treatment, more research is needed to confirm benefits and to provide a standardized approach. (See 'Nonpharmacologic therapy and supportive care' above.)

●**Behavioral disturbances** – Aggressive behavior may present a risk to the caregiver as well as to the patient. Caregivers may be embarrassed to volunteer this problem, and this history should be solicited. The management of aggressive behavior and other neuropsychiatric symptoms is discussed separately. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia".)

●**Decision-making capacity** – In the presence of cognitive impairment, determining whether a patient has adequate capacity is critical to striking the proper balance between respecting patient autonomy and acting in a patient's best interests. Brief tests of cognition in patients with dementia are not a substitute for a formal assessment of capacity. (See  "Assessment of decision-making capacity in adults".)

Because diminished capacity is inevitable, advance care planning is critical. Discussions should begin early in the disease process, when possible. (See 'Advance care planning' above.)

●**Driving** – Driving becomes unsafe as cognition deteriorates. Patients with a clinical dementia rating (CDR) score ≥2 are considered unsafe to drive  (table 2). Patients with a CDR = 0.5 or 1 should undergo further risk assessment, based upon identified risk factors and/or an on-road driving evaluation. (See 'Driving' above.)

●**Wandering** – Some patients with dementia wander and may become lost, with an attendant risk of personal harm and even death. This can occur when a patient lives at home and when residing in a professional care center. Supervision, identification tags, and registration with Safe and Found or similar programs may ameliorate risk. (See 'Wandering and becoming lost' above.)

●**Falls** – Falls eventually become a problem in all dementias but can be a problem early on in the dementias that are associated with parkinsonism (eg, dementia with Lewy bodies, Parkinson disease [PD] dementia). Patients and caregivers should be asked about falling, which may be an indication for providing increased supervision. (See 'Falls' above.)

●**Caregiver support** – Caregivers of patients with dementia can suffer significant stress. Respite care and support groups are available in most areas, often through the local agency on aging. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia", section on 'Support for caregivers'.)

●**End-of-life issues** – Advance directives and other advance care planning should be discussed prior to the onset of moderate or severe dementia, when possible. Palliative and hospice care can benefit patients with severe dementia at the end of their lives. (See  "Care of patients with advanced dementia".)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Michael Alexander, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Brauner DJ, Muir JC, Sachs GA. Treating nondementia illnesses in patients with dementia. JAMA 2000; 283:3230.
* Karlawish JH, Casarett DJ, James BD, et al. The ability of persons with Alzheimer disease (AD) to make a decision about taking an AD treatment. Neurology 2005; 64:1514.
* Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, et al. Competence of long-term care residents to participate in decisions about their medical care: a brief, objective assessment. Gerontologist 1995; 35:622.
* Sabayan B, Westendorp RG. Blood pressure control and cognitive impairment--why low is not always better. JAMA Intern Med 2015; 175:586.
* Mossello E, Pieraccioli M, Nesti N, et al. Effects of low blood pressure in cognitively impaired elderly patients treated with antihypertensive drugs. JAMA Intern Med 2015; 175:578.
* Centi J, Freeman R, Gibbons CH, et al. Effects of orthostatic hypotension on cognition in Parkinson disease. Neurology 2017; 88:17.
* Sura SD, Carnahan RM, Chen H, Aparasu RR. Prevalence and determinants of anticholinergic medication use in elderly dementia patients. Drugs Aging 2013; 30:837.
* Thorpe JM, Thorpe CT, Gellad WF, et al. Dual Health Care System Use and High-Risk Prescribing in Patients With Dementia: A National Cohort Study. Ann Intern Med 2017; 166:157.
* White H. Weight change in Alzheimer's disease. J Nutr Health Aging 1998; 2:110.
* Douglas JW, Lawrence JC. Environmental Considerations for Improving Nutritional Status in Older Adults with Dementia: A Narrative Review. J Acad Nutr Diet 2015; 115:1815.
* Locher JL, Robinson CO, Roth DL, et al. The effect of the presence of others on caloric intake in homebound older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60:1475.
* Lauque S, Arnaud-Battandier F, Gillette S, et al. Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation in patients with Alzheimer's disease at risk of malnutrition: a prospective randomized study. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1702.
* Hanson LC, Ersek M, Gilliam R, Carey TS. Oral feeding options for people with dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2011; 59:463.
* What is a geriatric care manager? National Institute on Aging. Available at: www.nia.nih.gov/health/what-geriatric-care-manager (Accessed on June 16, 2022).
* Sachs GA, Johnson NM, Gao S, et al. Palliative Care Program for Community-Dwelling Individuals With Dementia and Caregivers: The IN-PEACE Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:962.
* Li Z, Guo H, Liu X. What exercise strategies are best for people with cognitive impairment and dementia? A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2024; 124:105450.
* Forbes D, Forbes SC, Blake CM, et al. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD006489.
* Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2015.
* Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, et al. Exercise program for nursing home residents with Alzheimer's disease: a 1-year randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007; 55:158.
* Pitkälä KH, Pöysti MM, Laakkonen ML, et al. Effects of the Finnish Alzheimer disease exercise trial (FINALEX): a randomized controlled trial. JAMA Intern Med 2013; 173:894.
* Öhman H, Savikko N, Strandberg TE, et al. Effects of Exercise on Cognition: The Finnish Alzheimer Disease Exercise Trial: A Randomized, Controlled Trial. J Am Geriatr Soc 2016; 64:731.
* Lamb SE, Sheehan B, Atherton N, et al. Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ 2018; 361:k1675.
* Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, et al. Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial. BMJ 2006; 333:1196.
* Graff MJ, Adang EM, Vernooij-Dassen MJ, et al. Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study. BMJ 2008; 336:134.
* Kudlicka A, Martyr A, Bahar-Fuchs A, et al. Cognitive rehabilitation for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database Syst Rev 2023; 6:CD013388.
* Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385:2255.
* Marson DC, Hebert T. Financial capacity. In: Encyclopedia of Psychiatry and the Law, Cutler BL (Ed), Sage, 2008. Vol 1, p.313.
* Martin R, Griffith HR, Belue K, et al. Declining financial capacity in patients with mild Alzheimer disease: a one-year longitudinal study. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16:209.
* Triebel KL, Martin R, Griffith HR, et al. Declining financial capacity in mild cognitive impairment: A 1-year longitudinal study. Neurology 2009; 73:928.
* Griffith HR, Belue K, Sicola A, et al. Impaired financial abilities in mild cognitive impairment: a direct assessment approach. Neurology 2003; 60:449.
* Okonkwo OC, Wadley VG, Griffith HR, et al. Cognitive correlates of financial abilities in mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1745.
* Widera E, Steenpass V, Marson D, Sudore R. Finances in the older patient with cognitive impairment: "He didn't want me to take over". JAMA 2011; 305:698.
* Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009; 361:1529.
* Gaster B, Larson EB, Curtis JR. Advance Directives for Dementia: Meeting a Unique Challenge. JAMA 2017; 318:2175.
* Mitchell SL. CLINICAL PRACTICE. Advanced Dementia. N Engl J Med 2015; 372:2533.
* Piers R, Albers G, Gilissen J, et al. Advance care planning in dementia: recommendations for healthcare professionals. BMC Palliat Care 2018; 17:88.
* The Conversation Project. Institute for Healthcare Improvement. https://theconversationproject.org/get-started (Accessed on February 22, 2023).
* Aarsland D, Brønnick K, Ehrt U, et al. Neuropsychiatric symptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:36.
* Nichols LO, Martindale-Adams J, Burns R, et al. Translation of a dementia caregiver support program in a health care system--REACH VA. Arch Intern Med 2011; 171:353.
* Belle SH, Burgio L, Burns R, et al. Enhancing the quality of life of dementia caregivers from different ethnic or racial groups: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2006; 145:727.
* Charlesworth G, Shepstone L, Wilson E, et al. Befriending carers of people with dementia: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336:1295.
* Livingston G, Barber J, Rapaport P, et al. Clinical effectiveness of a manual based coping strategy programme (START, STrAtegies for RelaTives) in promoting the mental health of carers of family members with dementia: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013; 347:f6276.
* Possin KL, Merrilees JJ, Dulaney S, et al. Effect of Collaborative Dementia Care via Telephone and Internet on Quality of Life, Caregiver Well-being, and Health Care Use: The Care Ecosystem Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2019; 179:1658.
* Spijker A, Vernooij-Dassen M, Vasse E, et al. Effectiveness of nonpharmacological interventions in delaying the institutionalization of patients with dementia: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1116.
* Drachman DA, Swearer JM. Driving and Alzheimer's disease: the risk of crashes. Neurology 1993; 43:2448.
* Man-Son-Hing M, Marshall SC, Molnar FJ, Wilson KG. Systematic review of driving risk and the efficacy of compensatory strategies in persons with dementia. J Am Geriatr Soc 2007; 55:878.
* Ott BR, Heindel WC, Papandonatos GD, et al. A longitudinal study of drivers with Alzheimer disease. Neurology 2008; 70:1171.
* Dawson JD, Anderson SW, Uc EY, et al. Predictors of driving safety in early Alzheimer disease. Neurology 2009; 72:521.
* Ball KK, Roenker DL, Wadley VG, et al. Can high-risk older drivers be identified through performance-based measures in a Department of Motor Vehicles setting? J Am Geriatr Soc 2006; 54:77.
* Iverson DJ, Gronseth GS, Reger MA, et al. Practice parameter update: evaluation and management of driving risk in dementia: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010; 74:1316.
* Hunt LA, Murphy CF, Carr D, et al. Reliability of the Washington University Road Test. A performance-based assessment for drivers with dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1997; 54:707.
* Fitten LJ, Perryman KM, Wilkinson CJ, et al. Alzheimer and vascular dementias and driving. A prospective road and laboratory study. JAMA 1995; 273:1360.
* Cushman LA, Stein K, Duffy CJ. Detecting navigational deficits in cognitive aging and Alzheimer disease using virtual reality. Neurology 2008; 71:888.
* Martin AJ, Marottoli R, O'Neill D. Driving assessment for maintaining mobility and safety in drivers with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD006222.
* Agimi Y, Albert SM, Youk AO, et al. Dementia and motor vehicle crash hospitalizations: Role of physician reporting laws. Neurology 2018; 90:e808.
* Rapoport MJ, Herrmann N, Molnar FJ, et al. Sharing the responsibility for assessing the risk of the driver with dementia. CMAJ 2007; 177:599.
* Guo Z, Wills P, Viitanen M, et al. Cognitive impairment, drug use, and the risk of hip fracture in persons over 75 years old: a community-based prospective study. Am J Epidemiol 1998; 148:887.
* Rowe MA, Glover JC. Antecedents, descriptions and consequences of wandering in cognitively-impaired adults and the Safe Return (SR) program. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2001; 16:344.
* Koester RJ. The lost Alzheimer's and related disorders search subject: New research and perspectives. In: Response 98 NASAR Proceedings, National Association of Search and Rescue, 1998. p.161.
* Rowe MA, Bennett V. A look at deaths occurring in persons with dementia lost in the community. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2003; 18:343.
* Rowe MA. People with dementia who become lost. Am J Nurs 2003; 103:32.
* Rowe MA, Feinglass NG, Wiss ME. Persons with dementia who become lost in the community: a case study, current research, and recommendations. Mayo Clin Proc 2004; 79:1417.
* Soniat BA. Dementia patients who live alone: research and clinical challenges. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1576.
* Tierney MC, Charles J, Naglie G, et al. Risk factors for harm in cognitively impaired seniors who live alone: a prospective study. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1435.
* Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, et al. A reevaluation of the duration of survival after the onset of dementia. N Engl J Med 2001; 344:1111.
* Brookmeyer R, Corrada MM, Curriero FC, Kawas C. Survival following a diagnosis of Alzheimer disease. Arch Neurol 2002; 59:1764.
* Tuppin P, Kusnik-Joinville O, Weill A, et al. Primary health care use and reasons for hospital admissions in dementia patients in france: database study for 2007. Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28:225.
* Malone DC, McLaughlin TP, Wahl PM, et al. Burden of Alzheimer's disease and association with negative health outcomes. Am J Manag Care 2009; 15:481.
* Natalwala A, Potluri R, Uppal H, Heun R. Reasons for hospital admissions in dementia patients in Birmingham, UK, during 2002-2007. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 26:499.
* Zhao Y, Kuo TC, Weir S, et al. Healthcare costs and utilization for Medicare beneficiaries with Alzheimer's. BMC Health Serv Res 2008; 8:108.
* Phelan EA, Borson S, Grothaus L, et al. Association of incident dementia with hospitalizations. JAMA 2012; 307:165.Topic 5080 Version 31.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧠 Делирий, деменция и нейропсихиатрия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции]]

  - [[Факторы риска когнитивного снижения и деменции]]